비호지킨 림프종

림프종이란 성숙한 림프구들이 악성으로 변화하여 생기는 혈액암의 한 종류입니다. 흔히 “악성 림프종”이라고도 부르며, 크게 호지킨 림프종과 비호지킨 림프종으로 나눕니다. 림프종의 진단을 위해서는 우선 림프종으로 의심되는 종괴 부위를 떼어내어 조직검사를 시행함으로써 확진할 수 있고, 추가적인 면역염색검사 등을 통하여 어떤 림프종인지 타입을 분류할 수 있습니다. 비호지킨 림프종도 B세포 림프종, T/NK 세포 림프종으로 분류하며, 각 세부 아형마다 치료의 목표 및 전략, 예후가 서로 다르고, 약제도 다양하기에 어떤 세부아형인지 정확하게 파악하는 것이 매우 중요합니다.

림프종이란 성숙한 림프구들이 악성으로 변화하여 생기는 혈액암의 한 종류입니다.

비호지킨 림프종(NHL)은 호지킨 림프종을 제외한 모든 악성 림프종을 포함하며, B세포 림프종과 T/NK세포 림프종으로 크게 나뉩니다. 2022년 개정된 WHO 제5판 분류에서는 분자‧유전학적 특성이 더욱 세밀하게 반영되어 진단과 치료 결정에 직접 연결됩니다. WHO 분류에 따른 주요 비호지킨 림프종의 종류는 아래와 같습니다.

명확한 발생원인을 밝힐 수 없는 경우가 많으며 일부에서는 엡스타인바 바이러스(Epstein-Barr virus) 등의 바이러스와 비정상 면역조절이 원인이 되기도 합니다. 또한 면역결핍에서 림프종이 발생할 수 있으며, 장기 이식, 후천성면역결핍증, 선천성 면역결핍 증후군, 자가면역질환 등에서 발생빈도가 증가합니다.

선천적 혹은 후천적인 면역결핍은 중요한 위험인자 중 하나입니다. 바이러스 중에는 사람 T세포 바이러스 (HTLV-1)에 의한 림프종, 후천성면역결핍바이러스와 연관된 림프종, 만성 C형 간염 연관성 림프종, 엡스타인바 바이러스와 연관된 버킷 림프종과 NK/T 림프종, 헬리코박터균과 연관된 말트 림프종 등이 있습니다.

장기이식 후에 면역억제 치료를 받는 환자의 림프종 발생은 잘 알려져 있으며 신장 이식 환자의 경우나 심장이나 조혈모세포이식 후에는 발생 위험성이 훨씬 높습니다. 쇼그렌증후군, 루푸스 그리고 류마티스관절염 등 다양한 자가면역질환이 악성림프종과 관련이 있습니다.

골수증식질환 등으로 항암화학요법이나 방사선 치료를 받은 경우 2차적으로 발생 위험이 높아질 수 있습니다.

비호지킨림프종의 발생원인을 정확히 알지 못하기 때문에 예방하는 특별한 방법은 없습니다.

특별히 권장하는 조기검진법은 없습니다.

림프종은 종괴(덩어리)가 만져져 병원을 방문하는 경우가 많습니다. 주로 머리나 목 부위의 림프절에 덩어리가 만져지고, 이 림프절 덩어리는 대부분 통증이 없고 단단하며 크기가 점차 커집니다. 종괴가 종격동을 침범하여 커지면 기관지를 압박하여 기침이나 통증을 유발합니다. 호지킨 림프종에 비하여 비호지킨 림프종은 말초 림프절 종대뿐만 아니라, 여러 장기를 침범하는 경우가 많습니다. 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타나며, 목이나 신체 일부분에 종괴를 형성하거나 통증을 호소하기도 합니다. 소화기 계통에 림프종이 발생하면 장폐색, 출혈, 천공 등으로 발견되기도 합니다. 1971년 앤 아버(Ann Arbor)의 병기분류에 따라 ‘B증상’으로 지정된 특징적인 증상이 있는데, 이 증상들은 병기나 치료방향의 결정에 많은 영향을 줍니다. ※ B증상 - 진단 6개월 전 동안 특별한 이유 없이 10%이상 체중이 감소한 경우 - 특별한 원인 없이 38도 이상의 열이 지속될 경우 - 잠잘 때 옷이 흠뻑 젖을 정도 땀이 나는 경우

염증성 질환 등 양성질환에서도 림프절종대가 흔하므로 양성질환인지 암인지를 감별하는 것은 매우 중요합니다. 따라서, 비호지킨 림프종을 진단하는 데에 병리학적 조직검사가 필수입니다.

앤 아버(Ann Arbor) 병기분류에 따라 1, 2, 3, 4기로 분류하고, 체중감소, 고열, 발한 등의 유무에 따라 A, B로 세분합니다. 이러한 병기분류와 더불어 예후를 예측하는 데 중요한 것은 나이, 전신 활력상태, LDH (lactate dehydrogenase), 림프조직 외 종양의 수 등입니다. 이들의 인자를 가지고 점수로 환산하면 위험도와 생존예상기간을 예측할 수 있는데, 이를 국제예후인자(International Prognostic Index, IPI)라 합니다.

* 신체활동능력 ECOG(European Cooperative Oncology Group)의 점수 체계 0점은 증상이 없는 경우 1점은 약간의 증상이 있는 경우 2점은 증상이 있어서 낮시간의 50% 이하를 침대에서 보내는 경우 3점은 낮시간의 50% 이상을 침대에서 보내는 경우이고 4점은 종일 누워 지내는 경우입니다.

최근 신약개발과 치료법의 향상으로 비호지킨 림프종을 비롯한 혈액암의 치료 성적이 향상되었습니다. 특히 주목할 만한 요인은 CD20에 대한 단클론항체인 리툭시맙(rituximab)의 도입과 적응증의 확대로 인한 혈액암 생존률의 향상입니다. 비호지킨 림프종 중 가장 큰 비중을 차지하는 미만성 거대B세포 림프종(diffuse large B cell lymphoma)에서는 리툭시맙을 추가한 R-CHOP 요법이 표준치료입니다. 또 버킷 림프종, 여포성 림프종, 외투세포 림프종, 변연부세포 림프종 등 대다수의 B세포 림프종에서 점차 그 적응증이 확대되고 있습니다.

가장 중요한 예후인자로 구성된 국제예후인자(International Prognostic Index, IPI)에 따른 치료 성적은 다음과 같습니다(상). 또한 최근 R-CHOP 요법으로 치료를 받은 환자들을 대상으로 개정한 국제예후인자(revised IPI, R-IPI) 분류에 따른 치료 성적은 다음과 같습니다(하).

악성 림프종의 기본치료는 항암화학요법입니다. 항암화학요법의 부작용으로는 탈모, 구내염과 메스꺼움, 구토, 변비, 설사 등의 위장관 부작용이 빈번하고 손발이 저리고 아픈 말초신경병증도 흔하게 발생합니다. 또한 전신증상으로서 피로, 식욕감소 등이 많이 발생하고 골수억제로 인한 빈혈, 호중구, 혈소판 감소가 발생하게 됩니다. 이중 제일 위험한 부작용이 골수기능 억제입니다, 골수기능의 억제로 인하여 백혈구가 감소하게 되면 감염의 위험이 증가하여 폐렴, 요로감염 등의 일반적인 감염으로부터 위험한 기회감염, 심한 경우 패혈증 등의 심각한 부작용까지도 나타날 수 있습니다. 또한 골수억제로 인하여 혈소판 감소가 생기면 위장관, 중추신경계의 출혈 등 치명적 부작용도 발생할 수 있습니다. 일반적인 항암화학치료에 비해서 표적치료제나 면역치료제는 골수억제나 탈모, 메스꺼움, 구토 등의 부작용은 상대적으로 적으나, 약제 투약 시 오한, 발열 등의 증상이 흔히 나타날 수 있으며, 사이토카인 방출증후군 등의 전신 면역, 염증반응 등이 부작용으로 발생할 수 있습니다. 항암화학요법 또는 방사선치료의 장기 부작용으로는 치료와 연관된 이차암, 불임, 뼈의 무혈성 괴사 등이 있습니다.

비호지킨 림프종은 세부 아형, 병기, 예후인자, 초기 치료반응에 따라 재발 위험과 장기 생존율이 달라집니다. 일부 환자는 항암화학요법 후 완전관해에 도달한 뒤에도 재발할 수 있으며, 일부는 초기 치료부터 충분한 반응을 보이지 않기도 합니다. 초기 치료에 반응하지 않거나 치료 종료 후 이른 시기에 재발했다면 일반적인 항암화학요법만으로 충분한 효과를 기대하기 어려울 수 있습니다. 이 경우 림프종의 종류, 이전 치료 내용, 재발 시점, 환자의 나이와 전신상태 등을 고려하여 구제 항암화학요법, 자가 조혈모세포이식, CAR-T세포 치료, 표적치료제, 면역치료제, 방사선치료 등을 선택합니다. 자가 조혈모세포이식은 재발성 또는 불응성 비호지킨 림프종에서 중요한 치료법 중 하나이며, 구제 항암화학요법에 반응하고 전신상태가 양호한 환자에 주로 고려합니다. 재발이 국소 부위에 제한되어 있다면 방사선치료를 고려할 수 있습니다. 자가 조혈모세포이식 후 다시 재발하거나 여러 치료에 반응하지 않는 경우는 림프종 아형과 환자의 상태에 따라 CAR-T세포 치료, 이중특이항체, 표적치료제, 동종 조혈모세포이식, 임상시험 등을 고려할 수 있습니다.

2026년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2023년에 우리나라에서는 288,613건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 비호지킨림프종(C82~C86, C96)은 남녀를 합쳐서 6,109건으로 전체 암 발생의 2.1%를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 11.9건입니다. 남녀의 성비는 1.3 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생건수는 남자가 3,490건, 여자가 2,619건이었습니다. 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 60대가 26.4%로 가장 많았고, 70대가 22.0%, 50대가 17.6%의 순이었습니다.

영양은 암 치료에서 중요한 부분입니다. 치료 전, 치료 중, 그리고 치료 후 올바른 음식 섭취는 기분을 띄워 주고 활력을 키워줍니다. 암 치료 과정을 버텨내고 온갖 부작용을 이겨내어 건강을 회복하도록 해 주는 올바른 식사 요령을 알아보겠습니다.

비호지킨림프종은 입원치료보다 외래치료가 많습니다. 외래치료의 경우 다음을 주의하십시오.

1) 열이 나면 주의하셔야 합니다. 담당 의사로부터 항생제를 처방받았다면 곧바로 복용하십시오. 면역기능 저하로 인한 감염증(폐렴, 패혈증 등)이 생겼다면 항생제 주사 투여가 필요할 수 있으므로 환자의 상태가 좋지 않을 때에는 담당 의사나 통원하는 병원으로 연락하거나 외래 혹은 응급실로 내원하십시오. 2) 투여한 항암제에 의해 폐렴이 생겨 기침, 미열, 숨이 차는 증상이 생길 수 있습니다. 그런 경우 빨리 외래 진찰을 받거나 담당 의사에게 연락하십시오. 스테로이드제의 투여가 필요한 경우가 있습니다. 3) 비호지킨림프종의 치료를 받으면 감염에 대한 저항력이 떨어지므로 합병증으로 수포(물집)와 통증을 동반하는 발진인 대상포진이 쉽게 나타납니다. 또한 대상포진이 심해지는 경우가 종종 있는데, 심해지면 통증이 오랫동안 지속됩니다. 대상포진은 신속하게 치료하면 중증화를 예방할 수 있습니다. 담당 의사에게 연락하거나 피부과 의사의 진찰을 받으십시오. 4) 금연하십시오. 담배를 피우면 폐의 감염증과 항암제에 의한 폐 장애가 일어나기 쉬우므로 항암화학요법의 효과를 충분히 볼 수 없습니다. 5) 항암치료 후 약 1-2주가 경과하면 백혈구 감소가 일어나 감염에 취약해지므로 이때 약 1주간은 음식을 익혀서 드십시오. 6) 관해에 접어들어 치료가 순조롭게 종료되어도 재발할 우려는 항상 있습니다. 또한 방사선요법과 항암제에 의한 장기적 영향에 대해서도 계속해서 관찰할 필요가 있습니다. 암환자의 일상생활 관리는 암 진단을 받은 시점부터 바로 시작해야 합니다. 치료를 앞둔 사람에게 필요한 준비 사항, 몸과 마음을 관리하는 요령, 암 질환 자체와 그 치료 과정에서 빈번히 발생하는 여러 증상 및 상황에 대처하는 방법, 널리 추구되는 다양한 보완요법과 대체요법의 올바른 이해 등 암환자로 살아가는 요령과 지혜에 대해 알아보겠습니다.

종괴(림프종) 부위를 조직검사하여 진단합니다. 병리조직을 얻으면 기본적인 염색과 더불어 면역조직화학염색을 시행하여 림프종의 종류를 구분하고, 분자‧유전학적 검사를 통하여 림프종의 특성을 확인합니다.

일반혈액검사(CBC), 혈청 내 간기능검사와 신장기능검사도 림프종의 병기결정에 도움을 줍니다. 혈청 LDH (lactate dehydrogenase)와 요산의 증가는 종양의 크기를 반영하며, 예후 예측에 도움을 줍니다.

흉부 엑스선검사에서 비정상 소견이 나타나면 흉부 전산화단층촬영(CT)을 추가로 시행합니다. 또한 방사선치료의 계획을 수립하고, 림프종이 종격동, 심낭과 폐문 부위를 침범했을 때 병의 치료경과를 판단하는 데에 유용합니다. 복부 초음파검사와 복부/골반 전산화단층촬영은 복부와 골반의 림프종 침범 여부를 알아내기 위한 표준검사입니다. 양전자방출촬영술(PET)을 이용하면 전신 촬영이 가능하여 병기결정에 많은 도움이 되고 있습니다.

림프종은 혈액암의 일종이므로, 진단 당시 림프종이 골수에 침범했는지 여부를 확인하기 위해 골수검사를 시행합니다.

일부 환자의 경우 림프종의 중추신경계 침범여부를 확인하기 위하여 뇌 MRI, 뇌척수액검사를 시행하기도 하며. 항암화학요법 전에 우리 몸의 장기 기능을 확인하기 위해 심장초음파검사, 핵의학검사, 폐기능검사 등을 시행하여 항암화학요법을 시행할 수 있는 전신 상태인지 확인합니다.

비호지킨 림프종은 100가지 이상의 아형이 있으며, 치료는 림프종의 악성도와 종류에 따라 다릅니다. 대표적인 아형별 치료 현황을 아래에 소개합니다.

저등급 림프종은 자라는 속도가 느려 수년이 지나도 종괴의 크기가 크게 변하지 않기도 합니다. 병변이 국한된 부위에 있다면(1기 또는 2기) 방사선치료 또는 국소 절제술도 고려할 수 있으며, 이를 통해 일부는 완치가 되는 것으로 알려져 있습니다. 반면 질병이 진행되어 여러 부위에 병변이 있다면(3기 또는 4기) 일반적으로 완치는 어려운 것으로 알려져 있습니다. 아울러 진행병기(3기 또는 4기)라도 저등급 림프종은 자라는 속도가 느리므로, 치료의 적응증(증상, 병변의 위치, 크기, 혈액 수치 등을 고려)이 없다면 적극적으로 치료하지 않고 조심스럽게 경과 관찰하는 경우도 있습니다. 이 경우에 치료를 미룬다는 것은 치료를 포기한다는 뜻이 아닙니다. 증상, 림프절 크기, 혈액검사, 장기 침범 여부를 정기적으로 확인하면서 치료가 필요한 시점을 기다리는 전략입니다. 이를 적극적 관찰 또는 경과관찰이라고 합니다. 치료의 적응증이 있다면 항암치료를 시행합니다. 예를 들어 저등급 림프종 중 가장 흔한 아형인 '소포성 림프종'은 B세포 계열의 림프종이며, 1차 항암치료제로 B세포 항원에 대한 단클론항체인 리툭시맙(rituximab)과 세포독성항암제인 벤다무스틴(bendamustine) 병용요법 등을 많이 사용합니다. 또한 저등급 림프종에서는 1차 관해유도 항암치료 이후 질병의 재발을 막거나 늦추기 위해서 세포독성항암제는 제외하고 표적항암제인 리툭시맙 (Rituximab) 단독으로 2년 가까이 유지하는 것이 장기 생존에 유리하다고 보고되어 있습니다.

병기와 상관 없이 복합 항암화학요법이 기본치료입니다. 아형에 따라 사용하는 항암제가 다르지만, 일반적으로 CHOP요법(사이클로포스파마이드, 아드리아마이신, 빈크리스틴, 프레드니손)을 가장 많이 사용합니다. 국내를 포함하여 전 세계에서 빈도가 가장 높은 ‘미만성 거대B세포 림프종’은 CHOP요법에 B세포 항원에 결합하는 단클론항체인 리툭시맙(rituximab)을 병합한 R-CHOP요법이 1차 항암 표준치료로 사용되고 있습니다. R-CHOP 요법은 기본적으로 총 6주기의 치료를 진행하며, 림프종이 국소 병기이고 위험인자가 적다면 반응에 따라 4주기만 투약할 수도 있습니다. 미만성 거대B세포 림프종은 완치를 목표로 치료하는 대표적인 고등급 림프종입니다. R-CHOP 또는 이와 유사한 면역항암화학요법으로 많은 환자에서 장기 생존을 기대할 수 있으나, 치료 성적은 병기, 예후인자, 나이, 전신상태, 병리·유전학적 특성에 따라 달라집니다. 1차 치료로 완전관해를 획득하지 못했거나 완전관해 후 시간이 지나면서 다시 재발하여 최종적으로 1차 항암화학치료에 실패한 경우에는 재발/불응성 림프종이라고 불립니다. 이때에는 나이가 70세 미만으로 젊으면서 전신상태가 양호하다면 백금 기반의 ‘구제 항암화학요법’으로 치료 후 고용량 항암화학요법과 자가 조혈모세포이식을 진행하게 됩니다. 70세 이상으로 고령이거나 전신상태가 양호하지 않아 자가 조혈모세포이식이 불가능하다면 백금 기반의 항암화학요법만 진행해 볼 수 있습니다.

T세포 림프종은 B세포 림프종에 비해 전반적으로 치료 성적이 불량하며, 아직 표준치료가 확립되지 않은 아형이 많습니다. 말초T세포 림프종(NOS), 혈관면역모세포형 T세포 림프종, 역형성 대세포 림프종 등 주요 말초 T세포 림프종 아형에서는 CHOP 계열 복합 항암화학요법을 기반으로 하되, 해당하는 환자는 관해 후 조혈모세포이식을 적극적으로 고려합니다. 최근 CD30 양성 T세포 림프종(역형성 대세포 림프종 등)에서는 브렌툭시맙 베도틴과 CHP(사이클로포스파마이드·독소루비신·프레드니손) 병용요법인 BV-CHP요법이 새로운 표준으로 자리잡고 있습니다. 결절 외 NK/T세포 림프종(비형)은 L-아스파라기나제(L-asparaginase)계열의 약제를 포함한 요법(SMILE, P-GemOx 등)이 핵심 치료전략입니다.

비호지킨 림프종은 혈액암의 일종이기 때문에 수술, 방사선치료만으로는 치료할 수 없고, 국소적인 치료만 하면 재발이 쉽습니다. 따라서 비호지킨 림프종은 대부분 항암화학요법을 시행합니다. 또 한 가지 항암제만 투여하면 내성이 생겨 재발이 쉬우므로, 작용기전과 독성이 다른 여러 항암제를 조합한 복합 항암화학요법을 시도합니다. 한편, 자가 조혈모세포이식은 재발한 비호지킨 림프종에서 완치율을 높이는 효과가 있습니다. 비호지킨 림프종에서 저도 악성도, 고도 악성도, 중증 고도 악성도의 분류는 암세포가 자라나는 속도로 구분합니다. 저도 악성도는 자라는 속도가 느려 수년이 지나도 종괴의 크기가 변하지 않기도 합니다. 따라서 종괴로 인한 증상이 없고 크기의 변화가 뚜렷하지 않다면, 항암제 투여로 인한 종양억제효과보다 나타나는 부작용이 크기 때문에 항암제 투여를 보류합니다. 반면, 고도 악성도와 중증 고도 악성도는 암세포의 자라는 속도가 매우 빨라 수일 만에 종양이 온몸으로 퍼지기도 합니다. 이 경우 진단 후 즉각적인 치료가 필요합니다. 세포독성항암제는 비정상적으로 빨리 자라는 세포를 정상세포와 다른 암세포로 인식하여 공격합니다. 항암제 투여 시 탈모, 점막염, 골수억제 등의 부작용이 발생하는 것은 모근세포, 점막세포, 골수세포가 성장속도가 빠른 편에 속하는 세포들이기 때문입니다. 따라서 매우 빨리 자라는 암세포는 세포독성항암제의 좋은 공격 대상이므로 매우 빨리 사멸되며, 일부에서는 완치도 가능합니다. 그러나 느리게 자라는 암세포는 세포독성항암제의 공격을 받아도 성장속도가 느리므로 일부만 사멸하고 일부의 암세포는 살아남아 지속으로 재발을 일으킵니다. 그래서 완치를 기대하기 어렵습니다. 이를 림프종의 역설(lymphoma paradox)이라고도 합니다.

CAR-T세포 치료제는 현재 우리나라에서도 일부 림프종 환자에게 허가 및 건강보험 급여 기준에 따라 사용되고 있습니다. CAR-T세포 치료는 환자의 면역세포인 T세포를 이용해 암세포를 공격하도록 만드는 치료법입니다. 환자의 혈액에서 T세포를 분리한 뒤, 암세포를 잘 알아보고 공격할 수 있도록 유전자 조작을 거쳐 CAR-T세포로 만들고, 이를 다시 환자에게 주입합니다. 이 치료는 기존 치료에 여러 차례 실패한 재발성 또는 불응성 미만성 거대B세포 림프종 등 일부 B세포 림프종 환자에서 장기 관해를 기대할 수 있는 치료법입니다. 최근에는 림프종뿐 아니라 일부 백혈병, 다발골수종 등 다른 혈액암에서도 사용되고 있습니다. 이외에도 림프종의 여러 항원을 표적으로 하는 새로운 표적치료제나 환자의 면역세포의 활성을 높여 암을 공격하게 하는 면역치료제들이 연구되고 있습니다. 이러한 약제들을 이용하여 치료하는 임상시험들이 전세계적으로 활발히 이루어지고 있고, 여러 연구에서 기존의 세포독성항암제와 비교하여 유의하게 좋은 치료 성적을 보여주고 있습니다. 따라서 표준 항암치료로 충분한 치료효과를 얻지 못한 경우 이러한 신약들을 이용한 임상시험에 참여하는 것이 적극적으로 권장됩니다.

모세혈관을 흐르는 혈액은 조직에 산소를 공급한 후 대부분 세정맥을 거쳐 심장으로 되돌아갑니다. 모세혈관의 10% 정도는 림프관으로 연결되어 림프액이 우측 림프관과 흉관으로 모여 각각 우측, 좌측 쇄골하정맥을 통해 심장으로 되돌아갑니다. 림프관은 림프절의 위치를 표시한 아래 그림과 같이 전신에 분포되어 있으며, 곳곳에 철도의 간이역처럼 림프절이 배열되어 있습니다. 림프절은 원형 또는 완두콩 모양이며, 우리 몸의 면역기능에 관여하는 세포인 림프구로 채워져 있습니다. 림프종은 림프구에서 발생하는 암이기 때문에 주로 림프절과 같은 림프조직에서 발병하지만, 위장관, 피부, 뼈, 중추신경계, 갑상선, 고환 등 림프외 조직에 발병하는 경우도 흔합니다. 호지킨 림프종과 달리 비호지킨 림프종은 처음부터 림프절 외에도 실질장기를 침범하는 경우도 많고, 질병의 파급(퍼짐)이 일정한 연결계통이 없이 일어나며, 흔히 다발성으로 나타납니다.

림프절은 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 합니다. 또한 림프절 피질(겉질)에는 B림프구, 내피질에는 T림프구, 수질(속질)에는 T림프구와 B림프구, 형질세포, 대식구가 있어 인체 내에 들어온 병원체를 인식하여 면역반응을 일으키는 데 관여합니다.