만성 림프구성백혈병

만성 림프구성백혈병은 혈액 및 골수에 면역 기능을 담당하고 있는 성숙한 림프구의 수가 현저하게 증가하는 질환으로, 비호지킨 림프종의 일부로 볼 수 있습니다. 초기에는 증상이 없는 경우가 대부분이나, 질병의 진행과 함께 면역력 저하로 인한 감염, 림프절 침범, 비장종대, 빈혈/혈소판감소증과 같은 조혈부전 등이 나타나기도 합니다. 진단법은 혈액 및 골수검사와 해당 검체를 활용한 세포유전검사, 면역표면형검사 등을 통하여 이루어집니다. 만성 림프구성백혈병은 치료해야만 하는 기준이 비교적 명확히 정립되어 있습니다. 초기에는 치료의 적응증에 해당하지 않아 주기적으로 추적관찰만 하는 경우도 많으며, 치료에 적응되는 경우는 환자의 전신 상태와 질병의 상태에 근거하여 항암화학요법의 방향을 결정하게 됩니다.

백혈병이란 혈액이나 골수에 악성세포(암세포)가 나타나는 혈액암들을 통칭하는 용어입니다. 백혈병세포의 발생세포의 기원에 따라 골수성백혈병과 림프(모)구성백혈병으로 분류됩니다. 또한, 기원 세포의 분화단계/성숙도에 근거하여 급성백혈병과 만성백혈병으로 구분되기도 하며, 이는 임상양상과 경과로도 구별할 수 있습니다. 그 중, 만성 림프구성백혈병은 혈액과 골수에서 우리 몸의 면역 기능을 담당하고 있는 성숙한 림프구의 수가 현저하게 증가하는 질환으로, 비호지킨 림프종의 일부로 볼 수 있습니다. 대부분은 림프구 중 B세포의 비정상적인 과잉 증식으로 발생합니다.

명확한 원인은 아직 규명되어 있지 않으며 바이러스 감염이나 방사선 조사 등 환경적 직업적 요인과의 연관성도 밝혀진 바는 없습니다. 다만, 가족력이 있는 경우 만성림프구백혈병의 발병위험이 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나, 아직 만성림프구백혈병의 위험을 증가시키는 유전적 소인이나 양상에 대해서는 잘 알려져 있지 않으며, 인간백혈구 항원(HLA, Human leukocyte antigen)과도 관련이 없는 것으로 생각됩니다.

만성림프구백혈병의 원인을 알 수 없기 때문에 특별한 예방법은 없습니다.

현재 특별히 권장되고 있는 조기 검진법은 없습니다.

질병 초기에는 증상이 없고, 대부분 혈액검사에서 우연히 백혈구의 증가가 보여 진단됩니다. 피로, 전신쇠약감, 식욕감소, 운동능력 감소 등의 비특이적인 증상이 나타나기도 하는데, 이러한 증상들은 병의 진행 정도나 빈혈의 정도와 반드시 일치하지 않습니다. ① 림프절 및 간/비장 비대: 많은 환자에서 림프절이 커져 있으며, 전신의 모든 림프절을 침범할 수 있습니다. 목, 쇄골 상부, 겨드랑이 등의 림프절이 붓거나 만져지는 증상이 흔합니다. 이 자체가 환자에게 치료가 필요함을 의미하지는 않습니다. 진단 당시 간비대는 10%, 비장비대는 40%로 비교적 드물게 나타납니다. ② 면역 기능의 저하와 기회 감염: 림프계 세포의 이상과 면역력의 저하로, 세균과 바이러스에 대항하는 저항력이 떨어져 발열, 폐렴 등의 감염 증상이 나타날 수 있습니다. 감염은 만성 림프구성백혈병의 가장 흔한 합병증이면서 중요한 사망원인이기도 합니다. 질병이 진행되면서 호중구 감소, T세포 감소, 저감마글로불린혈증, 보체 활성 이상, 치료에 따른 면역억제가 심해지면 기회감염도 흔해집니다. ③ 골수 부전:　질병이 진행되면 골수에서 적혈구와 혈소판을 제대로 만들어내지 못해 빈혈이나 출혈 경향(혈소판 감소증)이 동반될 수 있습니다. 비장의 크기가 커지면서 이러한 혈구감소증이 더욱 심화되어 나타날 수 있습니다. ④ 자가면역 현상: 약 20% 정도에서는 자가면역으로 인한 적혈구의 파괴, 즉 자가면역성 용혈성 빈혈이 관찰됩니다. 또한, 병기에 관계 없이 자가면역성 혈소판 감소증이 생길 수도 있습니다.

전형적인 B세포 만성 림프구성백혈병은 순환하는 림프구의 증가 소견을 보이며, 이상 림프구의 단클론 B세포 증명과 골수검사 상 동일 세포들이 골수 내 존재하는 것을 확인함으로써 확진합니다. 하지만 진단을 위해 골수검사가 필수인 것은 아닙니다.

말초정맥에서 혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈액세포 수를 측정하여, 혈액의 이상 유무를 확인합니다.

말초정맥에서 채취한 혈액을 유리 슬라이드 위에 얇게 펼치고 염색 후 현미경으로 관찰합니다. 각 혈액세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여 백혈병 진단에 사용합니다. 만성 림프구성백혈병에서는 윤곽이 불분명하거나 바구니 모양의 세포들이 특징적으로 관찰됩니다.

기본 혈액검사에서 악성질환(백혈병)이 의심되면 골수검사로 확실한 진단을 합니다. 골수검사는 도말검사와 조직검사를 모두 시행하여 진단하며, 면역표현형의 분석, 염색체검사와 분자‧유전학적검사를 시행하여 진단 및 치료 방침에 대한 근거로써 활용합니다.

백혈병 세포 표면에 존재하는 항원의 특성을 분석하고, 백혈병아형 분류에 매우 중요한 정보를 제공하며, 환자의 예후 판정에 도움을 줍니다. 만성 림프구성백혈병은 B세포 항원인 CD19, CD20, CD23이 양성이고, 표면 면역글로불린(surface Ig)이 약하게 발현되어 있으며, CD5 표면항원이 양성이면서 다른 T세포 항원은 음성인 것이 특징입니다.

염색체의 구조와 이상을 보기 위해 시행하며, 진단 및 예후 판정에 도움을 줍니다. 만성 림프구성백혈병은 ‘13 장완결손’이 50% 이상으로 가장 흔하고, 13 장완결손이 단독으로 있다면 예후가 좋습니다. ‘11 장완결손’, ‘12 삼염색체’는 20% 정도에서 관찰되며, 10% 미만의 환자에서 관찰되는 ‘17 단완결손’이 있다면 예후가 나쁜 것으로 알려져 있습니다.

백일해, 감염성 림프구 증가증, 감염성질환에 의한 단핵구증, 결핵, 자가면역질환 등에서도 림프구 증가증을 보일 수 있으나 임상적으로 만성림프구백혈병과는 차이를 보입니다. 여포성 림프종, 외투막 세포 림프종, 림프형질세포성 림프종 등 다른 종류의 B세포 림프종과도 감별이 필요합니다. 이러한 질환들과의 감별을 위해 조직병리학적, 면역표현형적 소견이 중요합니다.

미국에서 주로 사용하는 라이(Rai) 병기분류와 유럽에서 주로 사용하는 비넷(Binet) 병기분류가 있습니다. 저위험군은 혈액 내 림프구 수만 증가하고 빈혈이나 혈소판 감소는 없으며, 중간 위험군은 목, 겨드랑이, 사타구니 등에서 림프절이 커지거나 왼쪽 윗배에서 비장이 만져지기도 합니다.

만성 림프구성백혈병은 급성백혈병과 달리 서서히 진행하고, 질환을 가지고 있다고 해도 장기 생존이 가능합니다. 치료하지 않은 경우의 전체 생존율은 5년이 60~80%, 10년이 20~30%, 20년이 10% 정도이지만, 병기에 따라 차이가 있습니다. 병기에 따라 중앙생존기간은 저위험도의 경우 15년, 중간위험도의 경우 5~7년, 고위험도의 경우 3~4년 미만으로 보고하고 있습니다. 하지만 이러한 통계 자료는 표적치료제가 적극적으로 도입되기 이전의 치료 결과이므로, 현재는 훨씬 더 좋은 예후가 기대된다고 볼 수 있습니다.

만성 림프구성백혈병은 더 이상 과거처럼 두려운 불치병이 아닙니다. 뛰어난 표적치료제들의 등장으로 환자의 생존 기간과 삶의 질이 극적으로 향상되었습니다. 많은 환자가 머리가 빠지거나 심하게 앓아눕는 일 없이, 마치 고혈압이나 당뇨병 약을 매일 챙겨 먹듯 약으로 질환을 조절하며 평범하고 건강한 일상생활을 누리고 있습니다. 병의 경과가 느리고 치료법이 확실히 발전한 만큼, 주치의의 안내에 따라 꾸준히 관리하신다면 충분히 병을 이겨내고 건강한 삶을 영위하실 수 있습니다. 설령 한 가지 약제에 반응이 떨어지더라도 다음 단계에서 선택할 수 있는 혁신적인 치료법들이 계속해서 등장하고 있습니다. 따라서 재발을 두려워하기보다는 주치의와 긴밀히 소통하며 본인에게 가장 적합한 최신 치료 전략을 세워 나가는 것이 무엇보다 중요하고 적극적으로 임상시험에 참여하는 것도 좋은 옵션이 될 수 있습니다.

만성 림프구성백혈병은 병의 특성상 완치라는 표현보다는 '조절하고 관리하는 질환'에 가깝습니다. 치료 후 병이 다시 나타나는 '재발'을 필연적으로 경험하게 되지만, 과거와 달리 효과적인 차세대 표적치료제들이 많이 개발되어 있어 재발하더라도 다시 건강한 일상으로 돌아갈 기회가 충분히 열려 있습니다. ① 재발 시 치료 결정: 병이 다시 나타났다고 해서 즉시 재투약을 시작하지는 않습니다. 1차 치료 때와 마찬가지로, 환자가 느끼는 증상이나 혈액 수치의 변화 등을 종합적으로 고려하여 주치의가 치료 재개 시점을 신중히 결정합니다. ② 맞춤형 순차 치료: 재발 시에는 이전 치료에 어떤 약을 썼는지, 그리고 그 효과가 얼마나 지속되었는지가 매우 중요합니다. 만약 1차 치료 때 '먹는 표적치료제(BTK 억제제)'를 사용했다면 재발 시에는 작용 기전이 다른 'BCL-2 억제제' 계열로 바꾸어 치료할 수 있습니다. 반대의 경우에도 마찬가지로 약제를 교차하여 선택할 수 있는 다양한 '치료 무기'가 마련되어 있습니다. ③ 차세대 표적치료제의 활약: 최근에는 기존 약제보다 부작용은 적으면서 효과는 더 정밀해진 차세대 표적치료제들이 재발 환자에게도 우수한 치료 성적을 보이고 있습니다. 특히 특정 유전자 변이가 있어 기존 항암제에 잘 반응하지 않았던 환자에게도 이러한 최신 약제들은 큰 희망이 되고 있습니다.

1999~2012년의 국내 종합 통계에 의하면 만성 림프구성백혈병은 전체 B세포 림프종의 약 5% 정도를 차지합니다. 2026년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2023년에 우리나라에서는 288,613건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 림프구성백혈병(C91)은 1,076건으로 전체 암 발생의 0.4%를 차지했습니다. 국내의 만성 림프구성백혈병의 신규 진단 건수는 지속적으로 증가하고 있습니다. 남녀의 성비는 1.3 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 612건, 여자는 464건이었습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 60대가 18.3%로 가장 많았고, 70대가 16.1%, 9세 이하가 15.0%의 순이었습니다.

영양은 암치료에 있어서 중요한 부분입니다. 치료 전, 치료기간 동안, 그리고 치료 후 올바른 음식섭취는 기분을 좋게 하고 강하게 만들어 줄 것입니다. 따라서 환자뿐만 아니라 가족들이 암 치료를 잘 받기 위한 준비를 하고 치료에 다른 부작용을 잘 극복할 수 있도록 어떻게 먹을 것인지 알아보겠습니다.

암의 치료를 앞둔 환자에게 필요한 사전 준비방법에서부터 신체와 마음을 다지고 관리하는 방법, 암질환 자체와 치료과정으로 빈번히 발생하는 여러 증상들에 대한 생활 속 대처방법, 보완대체요법에 대한 바른 접근방법까지 암환자로 살아가기 위한 방법들에 대해 알아보겠습니다.

우리 몸의 림프조직은 비장을 포함하여 아래 그림과 같이 전신에 분포되어 있으며, 곳곳에 철도의 간이역처럼 림프절을 통해 연결되어 있습니다. 이러한 림프조직은 외부로부터 유입될 수 있는 감염원에 대한 감시 기능을 담당하는데, 백혈구의 일종인 림프구가 그 감시자의 역할을 담당하게 됩니다. 전체 백혈구 중 35~45%를 림프구가 차지하고 있습니다. 림프구 역시 T세포, B세포, NK세포 등으로 세분화되어 있으며, 각기 특징적인 기능을 담당합니다.

① B세포 항체를 형성하며, 항체는 항원에 결합하여 면역 반응에 관여합니다. ② T세포 T세포는 조절기능과 직접적인 세포독성 기능이 있습니다. 조절기능은 협력 T세포로서, B세포, 자연살해세포 등을 자극합니다. 또한 이들 자극을 억제하는 억제 T세포가 있다고 추정됩니다. 세포독성은 세포독성 T세포가 관여하며, 세균이 감염된 세포, 암세포, 이식편 조직과 세포들을 직접 공격합니다. ③ NK세포 특정 항원을 인식하지 않으면서도 바이러스에 감염된 세포와 세균, 암세포를 공격합니다.

만성 림프구성백혈병은 진행이 매우 느린 '착한 암'의 성격을 띠는 경우가 많습니다. 따라서 진단을 받았다고 해서 무조건 당장 항암치료를 시작하는 것은 아닙니다. ① 적극적 관찰(Watch and wait) 초기 단계이고 특별한 증상이 없다면 바로 치료를 시작하지 않고, 정기적인 혈액검사를 통해 병의 진행 여부만 주의 깊게 지켜보는 것이 전 세계적인 표준 지침입니다. 일찍 치료를 시작한다고 해서 완치율이나 생존율이 더 높아지지 않으며, 오히려 불필요한 약물 부작용만 겪을 수 있기 때문입니다. ② 치료가 필요한 순간 관찰 중 림프절이나 비장이 불편할 정도로 커지거나 정상 골수 기능이 떨어져 심한 빈혈이나 출혈(혈소판 감소)이 생길 때, 또는 이유 없는 체중 감소나 잦은 고열 등 전신 증상이 나타날 때 비로소 적극적인 치료를 시작합니다. 림프구 증가의 진행 속도를 고려하여 배가시간(두 배가 될 때까지의 시간)이 6개월 이하인 경우에도 치료의 시작을 고려하게 됩니다.

과거에는 구토나 탈모, 감염 위험 등 부작용이 큰 '일반 세포독성 항암화학요법'을 주로 사용했습니다. 하지만, 플루다라빈, 클로람부실 등의 세포독성항암제는 치료 효과나 부작용 측면에서의 한계가 뚜렷하여, 현재는 극히 제한적인 상황을 제외하고는 거의 사용되지 않습니다. 최근에는 정상세포는 보호하고 백혈병세포의 핵심 기능만 정밀하게 공격하는 '표적치료제'가 비약적으로 발전하여 현재 치료의 최우선 표준으로 자리 잡았습니다. 환자의 연령, 기저질환, 암세포의 유전자 돌연변이(p53 등) 유무를 종합하여 가장 적합한 약을 선택합니다. ① BTK 억제제(먹는 표적치료제) 백혈병 세포가 생존하고 증식하는 데 필수적인 신호 전달 통로를 차단하여 암세포를 굶겨 죽이는 원리의 약입니다. 매일 먹는 알약 형태로, 병원에 입원할 필요 없이 통원하며 일상생활을 온전히 유지할 수 있다는 것이 가장 큰 장점입니다(대표 약제: 이브루티닙(Ibrutinib), 아칼라브루티닙(Acalabrutinib), 자누브루티닙(Zanubrutinib) 등)). ② BCL-2 억제제 암세포가 스스로 죽지 않고 무한 증식하려는 성질을 억제하여 세포 사멸을 유도하는 경구 형태의 표적치료제입니다. 일정 기간 단클론항체 약물인 리툭시맙(Rituximab)과 병합하여 사용하기도 하며, 매우 깊고 빠른 치료 반응을 이끌어내어 일정 기간 치료 후 약을 끊고 지내볼 수 있다는 장점이 있습니다(대표 약제: 베네토클락스(Venetoclax)). ③ 조혈모세포이식 우수한 표적치료제들이 연이어 개발됨에 따라 힘든 과정을 겪어야 하는 동종 조혈모세포이식은 이제 더 이상 필수적인 치료가 아닙니다. 여러 표적치료제를 사용했음에도 병이 진행하는 특수한 경우에만 최후의 보루로 신중하게 고려합니다. 예를 들어, 일부 만성 림프구성백혈병은 자연 경과 중 그 악성도가 급격히 증가하는 리히터 전환(Richter transformation)이 생기기도 하는데, 이러한 경우에 동종 조혈모세포이식을 통한 구제가 적극적으로 고려됩니다.