망막모세포종

망막모세포종(Retinoblastoma)은 망막의 미성숙 시신경세포에 생긴 악성종양을 말합니다. 주로 소아에서 발생하고, 소아에서 가장 흔한 안구 내 종양이지만, 전체적으로는 드문 암입니다. 망막모세포종의 40%는 유전에 의해 발생하고, 한쪽 눈에 발생하거나 양쪽 눈에 발생하기도 합니다. 흔한 증상은 눈동자가 하얗게 보이는 백색 동공이며, 시선 고정에 문제가 있거나 시력이 떨어질 수 있습니다. 도상검안경검사가 가장 중요한 검사이며, 초음파, 전산화단층촬영, 자기공명영상 등으로 검사합니다. 치료의 목적은 종양을 제거하거나 성장을 억제하고 시력을 보존하는 것으로 안구적출술, 항암화학요법, 국소치료 등을 병용하여 치료합니다. 조기 발견 시 생존율은 약 95%에 달합니다.

망막모세포종은 망막의 미성숙 시신경세포에 생긴 악성종양입니다. 소아에서 가장 많이 발생하고 소아청소년암(악성종양)의 3~4%를 차지하며, 주로 영유아기에 발견됩니다. 또한 소아에서 실명되는 원인의 5%는 망막모세포종 때문입니다.

망막모세포종은 여러 종류로 나눌 수 있지만, 임상적으로는 흔히 유전성암과 비유전성암으로 구분합니다. 망막모세포종의 유전 여부는 치료와 추적 관찰에 중요할 뿐만 아니라, 환자의 가족에서 같은 종양이 생길 가능성을 예측할 수 있어 조기 발견과 치료에 중요한 역할을 합니다. 망막모세포종의 약 40%는 유전과 관련이 있습니다. 유전성암은 비유전성암에 비해 이른 나이에 발생하며, 양측 눈에 발생하면 모두 유전성암이며, 한쪽 눈에만 발생한 경우에도 약 20%가 유전성암으로 알려져 있습니다. 또한 유전성암은 출생 시 안구(눈알) 밖의 세포들도 한 개의 ‘RB1 유전자(종양억제유전자)’ 이상을 가지고 있으므로, 골육종, 유방암, 폐암 등의 다른 2차성 종양이 발생할 가능성이 일반인에 비해 높습니다. 그러므로 망막모세포종의 유전성이 발견되면 유전 상담이 필요합니다. 유전성 망막모세포종 중 약 60~80%는 부모의 유전 없이 새로운 돌연변이(de novo mutation)가 발생하기도 합니다.

망막모세포종은 우리 몸의 13번째 염색체에 정상적으로 존재하는 종양억제 유전자인 RB1 유전자의 결손이나 이상으로 인해 발생합니다. 이 유전자는 부모로부터 각각 하나의 유전자를 물려받아 한 쌍을 이루게 되는데, 한 유전자의 이상만으로는 다른 한 유전자가 정상적인 기능을 수행하기 때문에 종양이 발생하지 않고 동시에 두 유전자의 이상이 생기면 종양이 발생하게 되는 것으로 알려져 있습니다. 세포 내에서 한 쌍의 RB1 유전자 모두가 기능을 잃으면 망막모세포종 단백질(RB protein)이 생산되지 않거나 기능을 상실하여 세포 내 전사(轉寫, transcription, DNA에 존재하는 정보를 RNA로 전환하는 과정)단계와 세포분열의 조절에 이상이 발생합니다. 그 결과 망막모세포종, 골육종 등의 악성 종양이 발생합니다. RB1 유전자의 이상은 크게 선천적으로 일어날 수도 있고 후천적으로 일어날 수도 있습니다. 선천적인 원인은 유전적 이상이나 면역 이상 질환 등 때문이라고 알려져 있으며 후천적인 원인에는 여러 가지 환경적 작용 물질이 관련되어 있음이 밝혀지고 있습니다. 암 억제 유전자인 RB1유전자가 이상이 있는 부모에게서 태어나거나 임신 초기 돌연변이에 의해 한 개의 RB1 유전자에 이상이 생기는 경우, 출생 시 선천적으로 이미 한 유전자의 이상을 가지므로 다른 한 유전자에 이상이 발생하면 바로 종양 발생으로 연결됩니다. 이 경우를 ‘유전성 망막모세포종’이라 하며, 출생 시 두 유전자가 모두 정상으로 태어났으나 출생 이후 우연히 두 유전자의 이상이 동시에 생겨 종양이 발생하는 경우를 ‘비유전성 망막모세포종’이라고 합니다.

망막모세포종은 유전질환입니다. 그러므로 예방은 불가능하고, 다만 유전예측(genetic counseling)을 통해 가족계획에 도움을 주는 것이 옳습니다. 가족력이 없고 한쪽 눈에 발생한 경우 둘째아이를 가질 때 발생할 확률은 1%미만이고, 환아의 자식이 발생할 확률은 1~5%이므로 가족력 확인이 매우 중요하다고 할 수 있습니다.

다른 암과 마찬가지로 조기에 진단이 되면 생존율이나 안구 보존율을 높일 수 있으며 실명을 예방할 수 있다는 점에서 조기 검진은 매우 중요합니다. 망막모세포종의 증상(백색 동공, 사시)이 발견된 경우에는 이미 망막모세포종이 많이 진행된 경우가 대부분이어서 안구를 살리는 치료가 불가능하므로 특히 가족력이 있는 경우에는 아무 문제가 없더라도 반드시 조기 검진을 받는 것이 중요합니다. 소아 안종양 전문가들은 생후 3개월경에 소아 안과를 진료하는 안과로 내원하여 필요한 검사를 받을 것을 권장합니다.

망막모세포종의 병기분류법은 ① Reese–Ellsworth(리즈와 앨스워스, RE) 병기분류법, ② International Classification of Retinoblastoma (ICRB) 병기분류법, ③ International Retinoblastoma Staging System (IRSS) 병기분류법이 있습니다. RE 분류는 1960년대, 외부 방사선치료(External beam radiation therapy, EBRT) 시대에 개발된 분류 체계로, EBRT 후 안구 보존 가능성을 예측한 분류입니다. 종양의 크기, 위치, 다발성 여부를 기반으로 나뉘어 있습니다. 1990년대 이후 항암화학요법이 EBRT를 대체하면서 현재 치료법과 예후는 충분히 반영하지 못하고 있습니다.

International Classification of Retinoblastoma(ICRB) 병기 분류법은 2000년대 개발되어 항암화학요법 시대에 맞게 개발된 체계입니다. 유리체 파종을 반영하여 대부분 안구에 대해서 사용하는 표준 분류체계입니다. 유리체 파종이란 종양세포가 망막에서 떨어져 나와 유리체 또는 망막 아래 공간에 작은 세포 덩어리를 형성한 것으로, 눈 안에서 퍼져나갈 수 있어 치료를 어렵게 하는 핵심 인자입니다.

IRSS 병기분류법은 전신 병기체계입니다. 안구 내 국한 여부, 안구 외 침범, 전이 유무를 0~4기로 분류하며 생존율 예측과 치료 강도 결정에 사용됩니다.

망막모세포종의 치료의 목적은 첫째 생명을 보존하고, 둘째 안구를 보존하며, 셋째 시력을 보존하는 것입니다. 더 나아가 치료로 인한 합병증을 줄이기 위해 최근에는 항암화학요법으로 종양의 크기를 줄인 다음 국소치료법을 동시에 고려합니다. 망막모세포종의 치료는 단측성 및 양측성 여부, 유전성 여부, 전신 상태와 진행 정도에 따라 달라지므로 일정한 치료법을 제시하기는 어렵습니다. 즉 안구 내에 국한된 종양인지 안구 밖으로 전이된 종양인지에 따라 다르고, 안구 내 종양이어도 병기나 종양의 크기, 위치, 양측성인지 일측성인지에 따라서도 다르며, 유전성암인 경우 치료법이 달라집니다. 그러므로 환자의 질병 상태를 고려하여 소아혈액종양 전문의, 안과 전문의, 방사선종양학과 전문의, 임상유전 전문의로 구성된 다학제팀의 협력을 통한 최선의 치료법을 선택하게 됩니다.

안구를 완전히 제거하는 안구적출술은 망막모세포종의 완치를 기대할 수 있는 가장 확실한 치료법 중 하나입니다. 한쪽 눈에만 망막모세포종이 안구의 절반 이상을 차지할 정도로 많이 진행되었거나, 많이 진행되지 않았지만 안구를 보존하면 재발이나 전이의 위험성이 큰 경우에 안구적출술을 시행합니다. 양쪽 눈에 종양이 발생하였다면 많이 진행된 쪽의 안구를 적출하고, 더디게 진행된 쪽은 광응고술, 방사선치료, 라듐판의 공막 삽입, 항암화학요법 등 국소치료를 시행합니다. 안구적출술 후에 병리 소견에 따라 고위험 소견이 보이면 보조 항암화학요법 치료가 필요할 수 있습니다. 수술로 안구를 적출하면 눈의 모양을 유지하기 위해 ‘인공 안구(의안)’ 착용이 필요합니다. 의안은 수술 부위의 회복상태에 따라 1~3개월 후에 적용하며, 미용적 측면을 고려해 움직이는 의안을 많이 시술합니다. 3세 미만의 소아는 안구를 적출하면 안와가 성장을 멈추기 때문에 성장하면서 미용상의 문제가 발생할 수 있으며 주기적인 교체가 필요합니다.

항암화학요법은 종양의 크기를 줄이기 위하여 시행하는 치료입니다. 과거에는 치료가 불가능하여 양쪽의 안구를 적출해야 했던 경우도 항암화학요법의 등장으로 안구와 시력을 보존할 수 있게 되어 항암화학요법은 망막모세포종의 치료방향을 획기적으로 바꾸어 놓았습니다. 양측성, 유전성 환자에서 양측 눈 모두를 체계적으로 치료할 수 있으며, 전신으로의 전이를 억제하는 데 도움이 될 수 있습니다. 망막모세포종에서 가장 흔히 시행하는 항암화학요법은 카보플라틴(carboplatin), 에토포사이드(etoposide), 빈크리스틴(vincristine)의 CEV요법을 3~4주 간격으로 6차를 시행합니다.

다리의 대퇴동맥을 통해 카테터를 삽입하여 안동맥 입구에 직접 고농도 항암제를 주입하는 방법입니다. 2000년대 이후 망막모세포종 치료 결과를 크게 개선하였습니다. 특히 진행된 D군 단측성 병변의 안구보존율이 개선되었습니다. 전신 항암화학요법과 달리 전신 독성이 적고, 전체 치료 기간을 단축시킬 수 있다는 장점이 있지만, 안동맥 협착, 망막 허혈, 안와부종 등 합병증이 발생할 수 있어 시술 후 주의 깊은 관찰이 필요합니다.

유리체 안은 혈관이 없는 구조로, 전신, 안동맥 내 경로로는 충분한 항암제가 도달하기 어려울 수 있습니다. 이러한 유리체강 내 파종 병변이 있을 경우, 직접 망막 앞의 유리체강 안에 항암제를 주사하는 방법을 사용합니다. 멜팔란이라는 약제를 안구 내에 주입하게 되며, 부작용으로 안압 상승, 망막 독성의 발생 가능성이 있으나, 유리체강 내 파종에는 효과적입니다.

안구 전방(anterior chamber)에 항암제를 주입하는 방법으로, 홍채, 섬모체 등 안구 전방의 침범 병변에 대해 시도되고 있는 치료입니다. 아직 표준치료는 아니지만, 전세계적으로 시도되고 있는 치료입니다.

외부 방사선치료(External Beam Radiation Therapy, EBRT)는 효과적인 치료법 중 하나였지만, 현재는 잘 선택하지 않는 치료입니다. 중등도의 방사선량으로 치료가 가능하고 급성기 부작용이 적다는 장점이 있습니다. 그러나 주요 치료 대상 환자의 연령이 3세 이하의 유아로 뼈가 성장하기 때문에 적은 방사선량으로도 뼈 성장에 상당한 영향을 줄 수 있고, 유전성 환자에서 육종 등의 이차 악성종양의 위험성이 높아지며, 호르몬 불균형, 백내장, 방사선 망막증 등의 부작용에 대한 우려로 현재는 잘 사용되지 않습니다. EBRT는 안구 외 침범 또는 전신 전이가 있을 때 다른 치료와 함께 제한적으로 사용하며, 정상 조직 피폭을 최소화하기 위한 입자 방사선 치료(예: 양성자치료)를 선호합니다. 플라크 브라키테라피(Plaque brachytherapy)는 국소 방사선치료입니다. 방사선 동위원소를 넣은 작은 금속 디스크(플라크)를 공막 위에 꿰매어 붙이는 방법으로 2~4일에 걸쳐 방사선을 국소적으로 조사한 뒤 제거합니다. 비교적 작은 크기이며, 황반, 시신경유두에서 떨어진 단일 병변에서 사용해 볼 수 있습니다. EBRT와 달리 안면골 발육 저하, 이차암의 위험이 비교적 적다는 장점이 있습니다.

국소치료는 소형 종양의 1차 치료 또는 항암화학요법으로 종양이 축소된 후 잔존병변을 제거하는 목적으로 사용됩니다. 전신 부작용이 없이 특정 부위의 종양을 직접 파괴하는 것이 장점입니다. ① 냉동요법(Cryotherapy): 공막에 냉동 탐침을 대어 종양 혈관을 손상시키고 혈전을 유발하여 종양의 허혈성 괴사를 유도합니다. 비교적 크기가 작고 안구 전방, 적도부에 위치한 망막모세포종에 적용할 수 있는 치료입니다. 유리체 파종이 동반된 경우는 효과가 제한적이며, 합병증으로 망막 전반에 걸쳐 삼출물이나 출혈이 나타날 수 있고, 유리체로 번지는 현상 등이 발생하기도 합니다. ② 레이저 광응고술(Laser photocoagulation): 종양에 혈액을 공급하는 혈관을 응고시켜 종양의 허혈성 괴사를 유도하는 치료입니다. 작은 레이저가 닿을 수 있는 후극부 소형 종양에 적합하며, 유리체 파종이 동반된 경우는 효과가 제한적입니다. ③ 온열치료(Transpupillary thermotherapy, TTT): 종양에 열을 전달하여 온도를 일정 수치(45~60˚C) 이상으로 상승시키면 종양세포가 파괴되는 것을 이용한 치료법입니다. 다이오드 레이저와 고주파를 이용하여 종양 깊은 층까지 효과를 볼 수 있습니다.

① 한쪽 눈의 망막모세포종 한쪽 눈에만 발생한 망막모세포종의 치료 목표는 안구를 보존하고 재발을 예방하는 데 있습니다. 항암제 치료가 발달함에 따라 항암화학요법을 먼저 시행하여 종양의 크기가 줄면 여러 국소치료법을 추가하는 치료법이 시도되고 있습니다. 이러한 치료법은 안구와 시력을 보존할 수 있습니다. 흔히 사용되는 국소치료법으로는 광응고술, 냉동요법, 열치료, 국소 방사선치료 등 다양하며, 종양의 상태, 치료 시기에 따라 적절한 치료법을 사용합니다. 방사선치료는 안와의 기형, 이차 악성종양의 발생 등의 합병증을 유발할 수 있어 한쪽 눈의 망막모세포종에서는 방사선치료를 제한적으로 사용합니다. 항암화학요법을 시행하면 대체로 병기에 상관없이 종양의 크기가 현저히 감소합니다. 하지만 항암화학요법만 시행하고 치료를 종결하면 재발 가능성이 매우 높아지므로 추가 국소치료가 필요합니다. 항암화학요법 후에 국소치료가 불가능하여 안구를 적출해야 할 때에도 항암화학요법은 검사로 발견되지 않은 미세 암세포에 의한 안구 외 종양 재발을 줄일 수 있고, 전신 재발 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 국제병기분류법에 의해 A군은 국소치료, B, C군은 항암화학요법과 국소치료를 시행하며, 안동맥 항암을 병행하기도 합니다. D군은 안동맥 항암화학요법과 국소치료가 필요하며, 전신 항암화학요법과 유리체강 내 항암화학요법을 병행합니다. E군은 안구적출이 원칙입니다. 특히 시신경 침범이나 녹내장을 가진 환아는 안구적출이 최선의 치료입니다. ② 양쪽 눈의 망막모세포종 양쪽 눈의 망막모세포종에서의 치료 목표는 생명을 보존하면서 동시에 가능하면 양쪽 눈, 어렵다면 적어도 한쪽 눈의 시력을 확보하는 데 있습니다. 따라서 전신 항암화학요법을 시행하여 양쪽 눈의 종양의 크기를 줄인 후 시력 보존이 가능한 안구에 안동맥 항암화학요법, 국소치료를 시행합니다. 국소치료가 불가능하고 재발 가능성이 높은 안구는 적출합니다. 항암화학요법 후에도 국소치료가 불가능하여 한쪽의 눈도 정상적인 시력을 확보하기 어려운 경우에는 방사선치료를 시행하여 안구의 시력을 확보하려는 노력을 시도하지만, 방사선치료는 이차암의 발생을 현저히 증가시키고, 안면 뼈의 성장장애를 유발해 심각한 미용상의 문제를 일으킬 수 있습니다. 최근에는 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식을 시행하여 최소한 한쪽 눈의 시력을 확보하려는 노력을 기울이기도 합니다. ③ 뇌병변 동반 시 치료(삼중원발종양, Trilateral retinoblastoma) 유전성 망막모세포종 환자에서 안구 병변과 함께 송과체(pineal gland) 또는 뇌 정중선 부위에 종양이 동시에 발생하는 것을 삼중원발종양이라고 합니다. 뇌 MRI를 통해 진단할 수 있으며, 예후가 불량하여 전신 항암화학요법과 고용량 항암화학요법, 자가 조혈모세포이식을 시행해야 하며, 방사선치료도 고려해야 합니다. ④ 안구 외 전이된 망막모세포종 광범위하게 맥락막에 종양이 침범하였거나, 시신경을 침범하였다면 진단 당시 이미 안구 외 전이가 되었을 가능성이 있습니다. 이 경우 수술만으로 치료를 종결하면 재발의 가능성이 있으므로 항암화학요법을 추가 시행하는 것이 좋은 것으로 알려져 있습니다. 종양이 공막을 지나 안구 밖까지 침범하거나 수술 시 적출된 안구의 시신경 말단에 종양이 존재한다면 안구 외 전이로 간주합니다. 중추신경계 전이의 경우 척수강 내 항암화학요법을 시행하며, 전신 전이가 확인되면 고용량 항암화학요법과 자가 조혈모세포이식을 시도합니다.

망막모세포종은 방사선치료, 레이저치료, 냉동치료, 항암화학요법 등이 발달하여 약 95% 이상의 생존을 보이는 비교적 치료성적이 좋은 종양입니다. 또한 생존은 물론, 안구의 보존이나 시력의 보전까지 가능하도록 많은 발전이 이뤄졌습니다. 그러므로 종양에 대한 두려움보다는 조기 발견과 적절한 치료가 무엇보다 중요합니다. 망막모세포종은 예후가 좋은 편이나, 안구 외로 종양이 퍼진 경우 사망률이 매우 높습니다. 한쪽 안구 내 종양으로 안구 적출술을 시행하면 90% 이상에서 완치를 기대할 수 있으며, 국소치료로 종양을 제거하면 항암화학요법의 시행 여부와 관계 없이 생존율이 높고, 시력도 잘 보존됩니다. 그러나 양쪽 안구 내 종양이면 생존율과 시력 보존율에서 한쪽 망막모세포종보다 예후가 나쁘며, 전신 전이가 발생하면 생존율이 불량하며, 중추신경으로 전이될 경우 예후가 더 불량해집니다. 황반, 시신경 유두에서 멀리 위치한 병변에서는 유용한 시력 보존이 가능하지만, 황반을 침범하거나 망막박리가 발생한다면 시력 예후는 제한적입니다. 그래도 안구 보존 자체의 미용적, 심리적 가치가 있으므로 가능한 안구를 보존하는 방향으로 치료합니다. 재발한 망막모세포종의 치료의 경우 대규모 환자를 대상으로 한 보고는 아직 없으나, 50% 이상의 생존율이 보고되고 있습니다.

RB1 생식세포 변이를 가진 유전성 망막모세포종 환자는 RB1 유전자가 몸의 모든 세포에서 이미 첫 번째 변이를 가지고 있기 때문에, 망막 외 다른 조직에서도 두 번째 변이가 발생하여 암이 생길 수 있습니다. 이것이 이차 악성종양(second primary malignancy)입니다. 전체 유전성 환자는 진단 후 약 50년까지 약 35~50%에서 발생하며, 비유전성 환자는 일반 사람들과 비슷한 위험성을 보입니다. 유전성 환자의 경우, 소아 시기에는 뇌종양, 혈액암의 발생 위험도가 높으며, 청소년 시기부터 젊은 성인 시기에 골육종, 연부조직육종이, 성인 시기에 유방암, 폐암, 방광암, 악성 흑색종 등의 발생 위험도가 높다고 알려져 있습니다. 외부 방사선치료를 받았다면 방사선 조사를 받은 부위에 뇌종양, 육종의 위험성이 3~5배 가량 높게 발생할 수 있어 가급적 시행하지 않습니다. 아직까지 이차암 감시를 위한 건강검진은 확립된 것이 없으며, 증상이 생기면 빠르게 의심하고 검사하는 것이 원칙입니다.

망막모세포종 진단 시 유전성 여부 확인은 환자 본인의 이차암 감시, 형제자매와 자녀의 발병 위험 평가, 부모의 보인자 여부 확인을 위해 필수입니다. 양측성 또는 다발성 병변이거나, 가족력이 있거나, 분자유전검사에서 RB1 변이가 확인되거나, 12개월 미만의 어린 나이에 발병한 경우 반드시 확인이 필요합니다. RB1 변이가 확인된 환자의 부모는 반드시 유전자 검사를 통해 보인자 여부를 확인해야 하며, 형제자매는 유전자 검사를 시행하거나 마취하 안저검사를 주기적으로 받을 것을 권고합니다. 특히 신생아 형제와 환자의 자녀의 경우 출생 직후부터 안과 평가가 필요합니다. 가족력이 없이도 자연발생으로 유전자 변이가 발생한 유전성 망막모세포종이 진단될 수도 있으며, 소아의 경우 자기 결정권이 없어 유전자 검사에 앞서 소아혈액종양 전문의와 충분한 상담을 권고합니다.

안구적출술을 시행했다면 일정 시간 후에 의안을 하게 되는데, 수술 부위 상태에 따라 1~3개월 이후면 할 수 있습니다. 의안은 안구 주위의 뼈 성장을 돕고 안와의 함몰을 방지하는 역할을 합니다. 의안을 만드는 기술이 발전하여 모양 면에서 아주 좋아졌고 무게도 가벼워졌으며 움직임 또한 상당히 개선되었습니다. 의안에 콘택트렌즈를 함께 사용하고 있다면 매일 의안을 제거하여 세척해 주어야 합니다. 세척은 피부나 점막에 영향이 적은 중성비누나 세제 등으로 깨끗이 씻고 거즈로 닦아 줍니다. 의안은 보통 반영구적이지만, 속살이 차오르거나 눈꺼풀이 처지는 눈의 상태변화가 있거나 의안 자체의 균열이 생기면 교환해야 합니다. 의안은 2~3년 주기로 교환해 주는 것이 좋습니다. 의안을 착용하다 보면 겉표면에 흠집이 많이 생겨 민감한 눈에 상처를 줄 수 있기 때문입니다. 아무리 움직이는 의안을 착용했더라도 눈 운동에 제한이 따릅니다. 그러므로 눈을 움직일 때는 눈동자를 움직이기보다는 고개를 돌려서 주시하는 습관을 들이는 것이 좋고, 안경을 착용함으로써 상대가 의안임을 알아채지 못하게 할 수 있습니다. 의안을 착용하고 통증이나 이물감이 생기고, 분비물이 증가하며 눈꺼풀이 처지는 것 등의 증상이 있다면 병원을 방문해야 합니다. 통증이나 이물감이 생기고 분비물이 증가하는 것은 감염이 되었거나 안와 삽입물이 노출되었을 때 나타나는 증상입니다.

전신 항암화학요법에서 나타나는 면역기능 감소와 위장관 장애, 탈모, 신기능 장애 등이 나타날 수 있습니다. 망막모세포종에서 가장 흔히 시행하는 항암화학요법의 3가지 약제, 카보플라틴, 에토포사이드, 빈크리스틴은 치료 종결 후에 심각한 장애를 남기지는 않습니다. 그러나 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식을 받은 경우엔 반드시 항암제 독성에 대한 장기적 추적이 필요합니다. 우선 성장, 발달에 대한 모니터링이 필요하며, 이외에도 장기적으로 발생할 수 있는 여러 장기 손상에 대한 정기적인 모니터링이 필요합니다. 안동맥 항암화학요법은 망막과 맥락막의 허혈을 유발하여 시력 저하를 유발할 수 있고, 눈 혈관 이상, 망막색소상피 위축, 유리체 출혈을 유발할 수 있습니다. 안검부종, 안검하수, 안와 울혈, 일시적 안구운동 이상은 보통 일시적으로 일어나는 합병증으로 알려져 있습니다. 유리체강 내 항암화학요법은 망막색소 상피의 손상이 발생할 수 있으며, 색소 반점, 백내장, 유리체 출혈 등이 생길 수 있습니다. 부작용은 용량 의존성을 보여 고용량에서는 심각한 독성을 보이지만, 저용량 멜팔란 치료에서는 경미한 합병증만 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

방사선치료의 부작용으로는 백내장, 망막증, 시신경증 등이 있습니다. 그 외 건성안, 안와의 위축, 안와 변형의 부작용도 있는데, 이는 실명의 원인이 될 수도 있습니다. 부작용은 방사선치료 방법, 방사선 조사량과 연관이 있으며 발생 시기는 다양합니다. 방사선치료와 항암화학요법을 동시에 치료할 때, 합병증에 의한 실명의 위험은 더욱 높아집니다. 드물지만 방사선치료 후 수년 이상의 상당한 시일이 지난 후 치료부위나 치료부위 주위에 이차성 악성종양이 생길 수 있습니다. 또한 망막모세포종 자체가 암억제유전자의 결손에 의해 발생하므로, 다른 암의 발생 가능성(특히 안와에 발생하는 골육종, 횡문근육종 및 뇌종양)이 높다고 보고되고 있습니다. 그렇기 때문에 방사선치료에 의한 이차성 악성종양인지 유전자에 의한 새로운 암인지 구별하기 어려운 경우가 대부분입니다.

국소치료는 망막박리, 망막혈관 폐쇄, 망막 견인, 섬유증 등이 발생할 수 있으며, 레이저 광응고술과 온열치료는 유리체 출혈, 종양 파열, 백내장, 홍채 화상과 위축을 유발할 수 있고, 황반 근처에 시행할 경우 시야결손을 유발할 수 있습니다. 냉동요법은 망막 열공(tear)와 증식유리체망막증(proliferative vitreoretinopathy) 등을 유발할 수 있으며, 시술 중 눈꺼풀 상처 및 염증 등을 유발할 수 있습니다.

망막모세포종 치료를 마친 후에도 재발 가능성, 이차암 발생 가능성, 항암화학요법으로 생기는 장기적 독성 발생 가능성에 대한 추적이 필요합니다. 암세포의 혈관을 통한 전이는 주로 골수, 뼈, 림프절 전이이며, 종양이 안와나 안면을 침범했을 때는 림프절 전이도 일어날 수 있습니다.

항암화학요법과 국소치료를 통해 안구를 보존했다면 안구 내 종양의 재발이 가능합니다. 또한 유전성인 양측성 망막모세포종이라면 재발이 아닌 새로운 안구 내 종양이 발생할 수 있습니다. 한쪽 눈의 망막모세포종이라도 약 20%가 유전성암이기 때문에 재발이 아닌 새로운 안구 내 종양이 발생할 수 있습니다. 항암화학요법 후 국소치료를 통해 안구를 보존했다면 치료를 종결 후 1년 내에는 안구 내 국소재발의 가능성이 높습니다. 물론 안구 내 재발이나 새로운 안구 내 종양이 발생했더라도 초기에 발견하면 광응고술, 냉동치료, 열 치료 등 국소치료만으로 치료할 수 있습니다. 따라서 치료를 종결한 후에도 정기적으로 안과에서 추적검사를 받아야 합니다. 그리고 정기적으로 전신 마취 하에 시행되는 도상검안경검사를 하는 것이 좋습니다. 이 검사는 적어도 망막 시신경세포의 성장과 분화가 마무리되는 7~8세까지는 시행해야 합니다. 7~8세 이후에는 국소재발이나 새로운 안구 내 종양의 발생 가능성이 현저히 감소합니다.

한쪽 눈의 망막모세포종이나 비유전성 망막모세포종의 일부 환자(10% 이하)에서 안구 외 종양이 발생할 수 있습니다. 진단 당시 안구 외 종양의 전이 여부에 대해 검사하지만, 현대의학으로는 미세한 전이를 발견할 수 없어 눈에 보이지 않은 암세포가 자라나기 때문입니다. 항암화학요법을 시행하지 않고 안구적출술만으로 치료를 끝내면 안구 외 재발이 더 많은 것으로 알려져 있습니다. 정기적 안과검사와 뼈 동위원소검사, 뇌 전산화단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI) 등이 필요합니다. 물론 안구 외 재발도 초기에 발견하여 고용량 항암화학요법과 자가 조혈모세포이식을 시행하면 50% 이상에서 완치를 기대할 수 있습니다.

한쪽이든 양쪽이든 망막모세포종도 치료를 마친 뒤에 일부에서 재발할 수 있습니다. 안구 외의 재발은 예후가 대단히 불량하여 항암화학요법만으로는 치료가 어려우며, 고용량 항암화학요법과 자가 조혈모세포이식을 시행하는 것이 표준치료로 활용되고 있습니다. 안구 내 재발은 한쪽인지 양쪽인지에 따라 치료의 선택이 달라집니다. 한쪽의 망막모세포종은 종양의 상태에 따라 국소치료, 안동맥 항암화학요법을 시행하며, 유리체 파종이 발견되면 유리체강 내 항암화학요법과 필요할 경우 전신 항암화학요법을 병행합니다. 양쪽 눈의 망막모세포종은 전신 항암화학요법을 시행하고, 항암화학요법으로 치료가 어렵다고 판단되면 진행된 안구를 적출합니다. 이미 한쪽을 적출한 상태라면 남은 안구의 시력 보존을 위해 모든 치료 수단을 강구하지만, 재발된 망막모세포종의 치료는 생명 보존이 가장 중요하기 때문에 필요시 이차 적출도 고려합니다.

망막모세포종은 흔한 암은 아닙니다. 주로 6개월에서 5세 사이에 호발하며, 전체 망막모세포종의 80%가 3세 이하의 소아에서 발생한다고 보고되는 만큼 주로 어린 나이에 진단됩니다. 망막모세포종의 약 70%는 한쪽 눈에만 발생하나 약 30%에서는 양쪽 눈에 발생하며 유전성 형태가 많습니다. 양쪽 눈에 발생하는 경우가 한쪽 눈에 발생하는 경우보다 발병 나이가 더 이르고, 증상도 심하며 질환이 가족적으로 나타나는 경향이 높습니다. 종족이나 성에 관계없이 발생률이 일정하고, 드물게 선천성 기형을 동반하기도 합니다. 2026년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2023년에 우리나라에서는 288,613건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 망막모세포종(M9510/3~M9513/3, C69.2)은 남녀를 합쳐서 18건으로 전체 암 발생의 0.006%를 차지했습니다. 발생 건수는 남자가 7건, 여자가 11건이며, 주로 9세 이하의 어린이에게 발생했습니다.

영양은 암치료에 있어서 중요한 부분입니다. 치료 전, 치료기간 동안, 그리고 치료 후 올바른 음식섭취는 기분을 좋게 하고 강하게 만들어 줄 것입니다. 따라서 환자뿐만 아니라 가족들이 암 치료를 잘 받기 위한 준비를 하고 치료에 다른 부작용을 잘 극복할 수 있도록 어떻게 먹을 것인지 알아보겠습니다.

안구를 적출하고 의안을 착용한 경우에는 아이가 성장하면서 여러 가지 심리적인 문제를 겪게 됩니다. 대개 놀이방, 유치원 등에서 친구를 만나게 되면서 차차 자신이 다른 아이와 다르다는 것을 깨닫게 되고 때로는 사회적인 소외를 경험하기도 합니다. 부모의 경우에도 대개 심한 정신적인 갈등을 겪는 시기가 있습니다. 다른 장기와는 달리 눈이기 때문에 부모의 심리적인 문제가 더 심한 것 같습니다. 그러나 이러한 심리적인 문제들이 슬기롭게 극복되어야 아이가 성인이 된 후 정상적인 생활을 영위할 수 있으므로 종양의 치료 못지 않게 치료 종결 후 정상적인 사회 적응을 도와주는 과정이 중요합니다. 때로는 정신, 심리 전문가의 도움을 받는 것도 필요합니다.

망막모세포종에서 가장 흔히 시행하는 항암화학요법인 3가지 약제(빈크리스틴VINCRISTINE, 에토포사이드ETOPOSIDE, 카보플라틴CARBOPLATIN)로 3주 간격으로 6회의 치료를 시행하는 방법은 치료 종결 후에도 심각한 장애를 남기는 경우가 많지 않은 것 같습니다. 그러나 진단 시 환자의 나이가 대체로 어리기 때문에 강력한 항암화학요법을 시행하거나 장기간 항암화학요법을 시행한 경우, 고용량 항암화학요법을 시행한 경우는 항암제 독성에 대한 장기적인 추적이 반드시 필요합니다. 성장, 발달에 대한 모니터링이 우선적으로 필요하며 이외에도 장기적으로 발생할 수 있는 여러 장기 손상에 대한 정기적인 모니터링이 필요합니다.

안구를 적출한 경우 인공 안구(의안)를 설치하게 되는데, 의안은 미용적으로 중요할 뿐만 아니라 정상적인 안구 주위 뼈 성장을 돕고 안와의 함몰을 방지하는 역할을 하므로 전문가의 도움을 받아 잘 관리하는 것이 중요합니다. 최근에는 의안 제작 기술이 발달되어 잘 관리만 되면 비교적 만족스런 외모를 확보할 수 있습니다. 만족스런 외모의 확보는 심리적으로도 중요하고 장애를 극복하고 정상적인 사회 복귀를 하는 데도 도움이 됩니다. 이 경우 정상적인 사회로의 복귀를 도와줄 수 있는 지지와 도움이 필요합니다.

안구 제거술을 시행한 경우에는 일정 시간이 지난 후에 의안을 하게 되는데, 수술 부위 상태에 따라 1~3개월 이후면 할 수 있습니다. 최근 의안을 만드는 기술이 많이 발전하여 모양 면에서 아주 좋아졌고 무게도 가벼워졌으며 움직임 또한 상당히 개선되었습니다.

의안에 콘택트렌즈 같은 것을 사용할 때에는 매일 의안을 제거하여 청소를 해주어야 합니다. 청소는 피부나 점막에 영향이 적은 중성 비누나 세제 등으로 깨끗이 씻고 거즈 등으로 닦아 주시면 됩니다. 의안은 대개 반영구적이지만 속살이 차오르거나 아니면 눈꺼풀이 쳐지거나 하는 눈의 상태 변화가 오거나 의안 자체의 균열이 생기면 교환을 해야 합니다. 의안은 2-3년 주기로 교환해 주는 것이 좋은데 의안을 착용하다보면 겉 표면에 흠집이 생기는 경우가 많고 이러한 흠집들은 민감한 우리 눈에 상처를 줄 수 있기 때문입니다.

의안을 하면 아무리 움직이는 의안을 하더라도 눈 운동에 제한이 따릅니다. 그러므로 눈을 움직일 때에는 눈동자를 움직이기 보다는 고개를 돌려서 주시하는 습관을 들이는 것이 좋고 안경을 착용하는 것도 상대가 의안임을 알아채지 못하게 하는 좋은 방법이 됩니다. 그리고 다음과 같은 증상이 생기면 병원을 찾아야 합니다. 이에는 통증이나 이물감이 생기고, 분비물이 증가할 때, 그리고 눈꺼풀이 많이 처지는 것 등이 있습니다. 통증이나 이물감 분비물의 증가는 감염이 되었거나 아니면 안와 삽입물이 노출되었을 때 나타나는 증상입니다. 눈꺼풀이 많이 처지는 것은 미용 상 나빠서 교정이 필요할 수도 있습니다.

안구 제거술로 한 쪽 눈의 시력을 완전히 상실하게 되면 최소한 6급 시각 장애인에 해당합니다. 이를 위해서는 사진 2매를 지참 하고 해당 동/면사무소에 가서 관련 서류를 교부 받아, 수술한 병원에 제출하면 장애증명서를 발급하여 드립니다. 이 증명서를 다시 동/면사무소에 제출하면 복지카드(장애인 카드)가 발급됩니다.

눈은 카메라와 유사한 구조입니다. 빛이 눈으로 들어오면 여러 구조물을 거쳐 최종적으로 ‘망막’에 상이 맺힙니다. - 각막(cornea): 눈의 가장 바깥층, 투명한 돔 모양의 렌즈로 빛이 들어오는 입구입니다. - 홍채(iris)와 동공(pupil): 홍채는 눈의 ‘조리개’, 동공은 홍채 중심의 구멍으로 빛의 양을 조절합니다. 어두운 곳에서 커지고, 밝은 곳에서 작아집니다. - 수정체(lens): 탄력 있는 투명한 렌즈로, 멀고 가까운 거리에 따라 두께를 조절하여 초점을 맞춥니다. - 유리체(vitreous): 수정체 뒤쪽, 망막 앞쪽. 즉 안구의 대부분을 채우는 젤리 같은 투명물질입니다. - 망막(retina): 안구 뒤쪽 내벽에 위치한 얇은 ‘신경 조직’. 빛을 전기 신호로 변환하는 ‘필름’ 역할을 합니다. - 시신경(optic nerve): 망막에서 받은 신호를 뇌로 전달하는 신경 줄기입니다.

망막은 두 종류의 세포로 구성됩니다. 원추세포(cone cells)는 색깔과 세밀한 형태를 감지합니다. 주로 밝은 환경에서 작동하며, 황반부(망막 중심부)에 분포합니다. 간상세포(rod cells)는 명암과 움직임을 감지합니다. 어두운 환경에서 작동하며 주변부 망막에 분포합니다. 망막의 주요 구조물: - 황반(macula): 망막 중심부. 가장 선명한 시력을 담당하는 부위입니다. 황반 중심의 중심와(fovea)는 원추세포가 가장 밀집된 곳으로, 글씨 읽기, 얼굴 인식 등 정밀 시력의 핵심 부위입니다. - 시신경 유두(optic disc): 시신경이 망막에서 안구를 빠져나가는 지점. 시세포가 없어 ‘맹점’이라고도 합니다.

망막모세포종과 감별해야 할 가장 흔한 질환으로서 특히 백색 동공을 보이므로 감별에 세심한 주의를 요합니다. 망막모세포종 보다 빠르게 생후 수일에서 수 주 내에 백색 동공이 발견되는 것이 보통이며 안구의 크기가 정상보다 다소 작은 것이 특징입니다.

특징적인 백색 동공을 나타내므로 망막모세포종과 임상적으로 매우 유사한 모습을 보일 수 있으나 안내 초음파 등을 이용하여 비교적 쉽게 감별할 수 있습니다.

애완견을 키우거나 최근 감기 증세 등의 병력이 있었던 경우 발생할 수 있으며, 도상검 안경을 통한 망막 견인 등의 소견으로 감별을 할 수 있습니다.

일차유리체 증식증, 눈개 회충증과 더불어 가성 망막모세포종의 가장 빈번한 원인 중 하나이며, 원인 불명의 망막 혈관 이상으로 발생하는 병으로서 주로 10세 이전의 소아에게서 발생합니다. 안내 초음파와 도상검 안경 검사가 감별에 도움이 됩니다. 그 외 감별을 요하는 질환들은 아래와 같습니다.

망막모세포종은 대부분 전신 질환을 동반하지 않으며, 또한 가족력의 유무에 따라 치료의 방향이 달라질 수 있으므로 가족력을 파악하는 것이 중요합니다.

도상검안경, 세극등현미경, 형광안저촬영을 통해 망막모세포종의 유무, 위치, 크기 등을 진단하고, 치료의 방향을 잡을 수 있습니다. 이 중 도상검안경검사는 가장 중요한 진단법입니다. 특히 초기 병변을 확인하는 데 매우 중요합니다. 도상검안경을 이용하여 눈 속의 망막을 실제로 관찰하면서 망막모세포종을 진단합니다. 하지만 도상검안경검사는 환자의 협조가 매우 중요하기 때문에, 때때로 환아를 전신 마취시키고 검사를 시행하기도 합니다.

도상검안경검사 다음으로 진단에 중요한 검사입니다. 또한 치료 반응인 퇴화된 ‘종양 석회화’를 확인하고, 종양세포가 눈 속으로 퍼지는 현상(유리체 파종) 등을 평가할 수 있어, 진단 목적과 치료 후 관찰하는 지표로서 이용됩니다.

안구 내의 석회화를 동반한 종양 조직을 관찰할 수 있으며, 다른 질환과의 감별에 도움이 됩니다. 다만 방사선 노출의 위험을 고려해야 합니다.

망막모세포종의 진단에 반드시 필요한 검사는 아니지만, 안구 내 종양의 침범 범위, 시신경 침범, 중추신경계의 전이, 뇌 송과체(pineal gland) 종양 평가에 도움이 되며, 방사선 노출이 없어 선호됩니다.

종양이 눈 밖으로 퍼질 위험이 있으므로 시행하지 않습니다.

종양의 전이 여부를 확인하기 위해서 뼈스캔(bone scan), 골수 및 뇌척수검사를 시행하기도 하지만, 추가 검사는 환자의 질병 상태에 따라 담당의사의 판단으로 결정합니다.

전체 망막모세포종의 약 50~60%에서 첫 증상으로 발견 정상적인 눈은 어두운 곳에서 플래시 사진을 찍으면 눈이 빨갛게 찍히는데, 이를 ‘적목 현상’이라고 합니다. 이는 빛이 망막의 혈관을 비추기 때문입니다. 하지만 망막모세포종이 있으면 종양 때문에 빛이 비정상적으로 반사되어 눈동자가 하얗게 혹은 노랗게 빛나 보이는데, 이것이 ‘백색 동공반사’입니다. 보통 보호자가 ‘아이 눈이 사진에서 한쪽만 하얗게 나온다’, ‘어두운 곳에서 눈이 고양이 눈처럼 반짝인다’고 표현하는 경우가 많습니다.

전체 망막모세포종의 약 20~25%에서 발견 망막모세포종이 황반 부위를 침범하면 해당 눈의 시력이 크게 떨어집니다. 뇌는 두 눈의 영상을 합쳐서 해석하는데, 한쪽 눈의 시력이 심하게 손상되면 두 눈의 정렬이 맞지 않게 되어 눈이 안쪽이나 바깥쪽으로 돌아가게 됩니다. 영아, 유아에서 생긴 새로운 사시는 반드시 평가가 필요합니다.

- 눈의 충혈과 통증. 종양이 커지면서 안압이 올라가거나 염증이 생겨 발생합니다. - 시력 저하: 아이가 물건을 잘 잡지 못하거나, 한쪽 눈을 가리면서 심하게 보채는 양상을 보일 수 있습니다. - 눈이 커 보임(눈이 튀어나온 느낌): 안압 상승으로 인해 안구가 커지는 현상입니다. - 안와 종창(안구 돌출): 종양이 안구 밖으로 침범하여 진행된 경우에 보일 수 있습니다.