바터팽대부암

바터팽대부(ampulla of Vater)는 담관과 췌관이 합류하면서 십이지장과 만나는 곳으로 관이 넓어진다고 하여 붙여진 이름입니다. 유두부(papilla)라는 용어를 사용하기도 하는데 췌담관이 십이지장으로 열리는 부분이 유두 모양으로 돌출되어 있어서 붙여진 이름입니다. 팽대부는 팽대부췌관과 팽대부담관, 그리고 공통관 및 주유두부로 나눌 수 있으며, 주유두부의 장점막과 팽대부 췌담관의 점막이 만나게 됩니다. 바터팽대부의 크기는 1 cm에 불과하지만 췌액, 담즙, 그리고 십이지장 내용물에 노출되며, 아마도 이런 이유로 소장에서 종양의 발생빈도가 높은 부위로 생각됩니다.

바터팽대부(ampulla of Vater)는 담관과 췌관이 합류하면서 십이지장과 만나는 곳으로 관이 넓어진다고 하여 붙여진 이름입니다.

대부분의 팽대부암 환자에서 나타나며 가장 초기에 이상 소견을 보이는 혈액학적 검사는 알칼리성 포스파타제의 증가로 황달이 없어도 대개 동반됩니다. CEA나 CA19-9 등의 종양표지자 검사는 진단에 민감하지도 특이적이지 않습니다.

팽대부 종양은 성장하면서 암으로 이행하거나 이미 감춰진 암종이 있을 가능성이 있으므로 선종이든 암종이든 절제를 해야 합니다. 최근에는 ERCP, EUS 및 다발조직 검사로 선종으로 진단된 경우에는 내시경적 유두부 절제술을 시행하고 있습니다.

수술의 가장 흔한 합병증은 췌장문합부 누출, 위배출 지연 등입니다. 항암화학요법의 부작용은 구역질, 구토, 식욕 감소, 탈모, 설사, 구강 상처, 가벼운 출혈, 쉽게 멍드는 증상, 피로감 등이 있습니다. 방사선 치료 시 나타날 수 있는 부작용은 가벼운 피부변화 및 구역질, 구토, 설사, 피로, 드물게는 궤양, 출혈, 장폐색, 천공 등이 있습니다.

수술 당시 암이 진행된 정도가 심할수록 재발의 위험도 높습니다. 치료 후 재발이 되는 경우 대개는 전신적인 전이 상태가 많기 때문에 치료가 쉽지 않습니다. 처음 치료시의 병의 진행 상태가 재발이나 전이 여부에 가장 중요한 요인이기는 하나, 암의 생물학적 특성이 매우 다양하므로, 모든 환자들은 정기적으로 주의 깊게 재발이나 전이 여부를 검사하는 것이 좋습니다.

바터팽대부에 발생하는 종양은 악성종양인 팽대부 선암인 경우가 대부분이나 양성 종양인 선종인 경우도 적지 않습니다. 이외 드물게 발생하는 양성종양으로 위장관기질종양(GIST), 지방종, 신경내분비종양이 있으며, 다른 암이 전이된 경우도 있습니다.

가장 흔한 증상은 황달이며 다른 팽대부 주위암에 비해 그 정도가 약하며 악화와 호전을 반복하는 비교적 특징적인 소견이 있습니다. 복통, 체중 감소, 전신 허약감 등을 호소하는 경우도 있으며 빈혈이 있으면서 대변 잠혈 반응인 경우가 1/3의 환자에서 나타납니다.

바터팽대부 선암은 대장암을 비롯한 여러 소화기암처럼 바터팽대부 선종이 오랜 기간을 거쳐 암으로 진행하여 발생하는 것으로 생각됩니다. 즉 팽대부선종이 선암보다 7-8년 정도 먼저 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 팽대부 선암 조직의 30-91%에서 선종 조직이 발견되며, 같은 병변에서 양성 조직에서부터 악성 조직까지 다양한 소견을 보이는 경우가 있습니다. 부검 결과에 의하면 팽대부 종양은 일반인의 0.21-0.35%에서 발견됩니다. 대장 및 직장에 수백개에서 수만개까지의 선종이 다발성으로 발생하는 유전질환인 가족성 선종성 용종증, 가드너(Gardner)증후군, 포이츠-예거(Peuts-Jeghers)증후군에서는 매우 높은 빈도로 발생하게 됩니다 특히 가족성 선종성 용종증 환자의 50-86%에서 팽대부 선종이 발생하며 대개 다발성이며 선암이 주요 사망 원인 중 하나입니다. 대장암 발생보다 10-15년 늦게 40대나 50대에 발생하므로 대장절제술을 시행 받은 후 정기적인 추적 검사가 필요합니다.

특별한 예방법은 없습니다.

검진 기준은 아직 없지만 정기적인 건강 검진을 통해 조기 발견하는 것이 중요하며, 복부 팽만감, 소화 장애 등 일반적인 소화기계이상 증상이 나타날 경우에는 주치의의 진료를 받아 다른 소화기계의 이상과 구분하는 것이 필요합니다. 최근에 건강검진이 많이 시행되면서 위내시경이나 복부 영상을 흔히 시행하여 무증상으로 조기 발견될 가능성이 높아지고 있습니다.

가장 흔한 증상은 황달이며 다른 팽대부 주위암에 비해 그 정도가 약하며 악화와 호전을 반복하는 비교적 특징적인 소견이 있습니다. 황달은 종양이 담관에서 십이지장으로 이어지는 부분을 폐쇄하여 담즙의 흐름을 막아 혈액내 빌리루빈 수치가 높아져서 생기는 것으로, 피부와 눈의 흰자위가 노란색으로 변하고, 소변 색깔이 갈색으로 되며 회색변, 피부의 가려움증이 유발됩니다. 담관염이 없는 한, 보통 열은 없습니다. 복통, 체중 감소, 전신 허약감 등을 호소하는 경우도 있으며 빈혈이 있으면서 대변 잠혈 반응인 경우가 1/3의 환자에서 나타납니다. 드물게 췌관 폐쇄로 인한 췌장염이 발생할 수 있습니다. 이론적으로 해부학적 위치상 비교적 초기에 황달이 발생하고 내시경적으로 우연히 발견될 가능성이 높아 다른 팽대부 주위암에 비하여 조기발견이 용이하다고 추정할 수 있습니다.

대부분의 팽대부암 환자에서 나타나며 가장 초기에 이상 소견을 보이는 혈액학적 검사는 알칼리성 포스파타제의 증가로 황달이 없어도 대개 동반됩니다. CEA나 CA19-9 등의 종양표지자 검사는 진단에 민감하지도 특이적이지 않습니다.

황달이 있는 환자에게서 담도 폐쇄 병변의 위치를 추정하기 위해 시행하는 검사입니다. 담관 확장, 간 전이 등을 확인할 수 있고, 조영제를 사용할 필요가 없는 장점이 있지만, 정확도가 검사자의 능력에 따라 크게 좌우되고, 환자의 비만도, 장내 공기 등에 의한 검사상의 제한이 있습니다.

흔히 CT라고 하는 전산화단층촬영은 암을 진단하거나 병기를 측정하는데 초음파 검사보다 더 유용합니다. 검사자에 따른 오류가 적고 병변을 객관적으로 관찰할 수 있으며 영상이 더 세밀하여 1 cm 정도의 암도 발견할 수 있다는 장점이 있습니다. 최근 전산화단층촬영(CT)의 눈부신 발전으로 이전보다 빠르고 세밀한 영상을 얻을 수 있게 되었으며, 3차원 재구성를 통해 환자의 해부학적 정보를 보다 쉽게 이해할 수 있습니다. 종양의 침범 범위, 간 침범 범위, 절제 가능성, 림프절 종대, 간전이, 간문맥이나 동맥혈관 침범을 보다 정확히 파악할 수 있습니다. 병기 결정을 위해서도 필요하므로, 고령의 황달 환자에서 암이 의심되는 경우 먼저 시행하기를 권합니다.

복부 영상을 통해 팽대부 종양이 의심되면 대개 다음 단계로 ERCP를 시행하게 됩니다. 팽대부 종양을 진단하기 위해서는 측시 내시경(side viewing duodenoscopy)이 추천되고 있습니다. 내시경하에서 보이는 육안적 소견은 다양하며 대개는 팽대부나 그 근처에 용종형이나 궤양형 종괴로 나타납니다. 작은 종양이 팽대부내에만 있어 유두부가 약간 커지는 소견만이 나타나는 경우에는 괄약근 절개술을 시행해야 합니다. 육안적으로는 선종과 선암을 구별할 수 없으며 팽대부암인 경우 대칭성이 소실되고 표면에 미란이나 궤양이 동반되는 경우가 많습니다. 팽대부암이 다른 소화관 악성 종양과 다른 특이한 점은 내시경을 통한 조직학적 생검 결과의 정확도가 떨어집니다. 선종과 선암이 같이 있는 경우가 흔하며 생검 결과 선종으로 진단된 환자의 50%까지 선암이 발견되었다는 보고도 있습니다. 과거에는 팽대부의 전암성 병변인 선종도 수술적 치료를 시행하였으므로 조직학적 진단에서 선종과 선암의 감별진단이 크게 중요하지 않았습니다. 그러나 최근 내시경적 기술의 발달로 팽대부 선종은 내시경절제술이 가능하므로 내시경 생검으로 선암 여부를 진단하는 것이 치료 방침을 정하는데 매우 중요합니다. 최근 내시경 기구의 발달로 조직을 보다 많이 얻을 수 있어 내시경적 생검의 진단율이 82-84%로 향상되었습니다.

내시경적 초음파검사(endoscopic ultrasonography)는 팽대부암의 진단과 병기 결정에서 활용도가 높아지고 있습니다. 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)에 비해 작은 종양의 진단에 있어서 민감도가 높으며 종양의 국소침범을 평가하는데 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)에 비해 우월한 것으로 보고되나 림프절 전이 평가에 있어서는 비슷한 것으로 알려져 있습니다.

암세포에서 당대사가 증가되어 있는 것을 이용한 검사 방법입니다, 다른 영상에서 안 보이는 병변이나 전이도 발견할 수 있지만, 전산화단층촬영(CT)에 비해 장점이 월등하지 않기 때문에 사용이 제한적입니다.

병기는 종양의 침습 범위, 췌장이나 주위 림프절의 침범 유무, 원격전이 유무에 따라 결정되며 최근에는 AJCC 8판 TNM 병기에 따릅니다. 종양이 팽대부나 십이지장에 머물러 있는 경우(T1, T2) 1기, 췌장이나 주위 림프절을 침범한 경우(T3, N1). 2기, 종양이 췌장주위 결체조직이나 다른 장기를 침범한 경우 3기이며 원격전이가 있는 경우는 4기로 하였습니다.

TNM 분류에 따른 병기(stage)는 다음과 같습니다.

팽대부 선종의 경우도 성장을 하면서 담도폐쇄, 췌장염을 발생시킬 수 있고, 암으로 이행하거나 이미 감춰진 암종이 있을 가능성이 있으므로 팽대부 종양은 선종이든 암종이든 절제를 해야 합니다. 이전에는 선종이나 선암의 구별 없이 췌십이지장절제술로 절제하고 일부에서 팽대부 절제술을 시행하였으나, 최근에는 내시경적 역행성담췌관조영술(ERCP: endoscopic retrograde cholangio pancreatography), 초음파 내시경(EUS): endoscopic ultrasound scopy) 및 다발조직 검사로 선종으로 진단된 경우에는 내시경적 유두부 절제술을 시행하고 있습니다.

항암화학요법은 암세포를 죽이기 위해 일정한 주기로 경구나 혈관으로 항암제를 투여하는 방법입니다. 암이 전이되어 수술이 힘든 경우나 수술 후에 남아 있을 수 있는 암세포들의 성장을 막기 위해 시행됩니다. 항암화학요법은 환자의 전신 상태나 병의 진행상태, 치료를 진행하면서 약물에 대한 반응 등을 지속적으로 관찰하면서 진행하므로, 치료의 주기와 기간은 환자마다 매우 다양합니다.

팽대부 종양에 대한 표준적 수술적 절제술은 유문보존췌십이지장절제술(pylous-preserving pancreaticoduodectomy)입니다. 선종 및 일부 초기 팽대부암에서는 여러 가지 보존적 수술이 시도되었는데 이 중 대표적인 것이 팽대부 절제술(transduodenal ampullectomy)입니다. 팽대부 절제술은 내시경적 유두부 절제술에 비해서 절제연(절제 변연) 확보에 유리하나 선종이나 특히 초기암에서 팽대부 절제만을 해도 되는가에 역시 논란이 있습니다. 췌십이지장절제술이 가진 장점 중 하나는 특히 가족성 선종성 용종증 환자에서 팽대부 종양뿐 아니라 향후 선종과 선암을 발생시킬 수 있는 십이지장의 일부를 같이 절제하는 데 있습니다.

최근에는 팽대부의 선종에 대해 내시경적 절제술을 시행하는 경우가 늘고 있습니다. 내시경적 절제술은 선종이나 수술을 시행 받을 수 없는 팽대부 종양 환자에 대해서 일차적 치료방법으로 고려됩니다. 가장 흔히 하는 내시경적 절제술은 올가미(snare)를 이용하여 종양의 모양이나 크기에 따라 한번에 절제하거나 종양이 큰 경우에는 조각조각 제거하는 방법입니다. 내시경적 절제술의 가장 큰 문제는 종양을 남겨서 장기적으로 재발하는 예가 있을 수 있다는 것입니다. 이를 극복하기 위해서 절제후 절제연을 추가로 소작하는 시술을 추가하기도 합니다. 팽대부 선종을 내시경을 이용한 조직검사로 진단한 후 내시경적 유두부 절제술을 시행하면 추가적인 진단적 정보를 얻을 수 있습니다. 즉 내시경적 생검에서 숨어있는 암을 발견하지 못하는 경우가 있으므로 내시경적 절제술로 병변을 관찰하여 악성인 부분을 확인하는 것은 향후 치료계획에 중요한 영향을 미칩니다. 내시경적 역행성담췌관조영술(ERCP: endoscopic retrograde cholangio pancreatography)를 통해 병변이 췌관이나 담관으로 침범했는지 여부를 확인하는데 중요합니다. 췌관이나 담관을 침범한 경우 췌십이지장절제술을 고려해야 합니다. 팽대부 종양의 병기결정을 위해 내시경적 초음파의 활용도가 높아지고 있습니다. 내시경 초음파검사는 팽대부 종양이 팽대부에 국한되어 있는지 여부를 확인하는데 도움이 됩니다. 내시경적 유두부 절제술은 담관과 췌관이 붙어있고 혈관형성이 잘 되어있는 얇은 위장관에서 종양을 제거하는 시술임인만큼 심각한 합병증이 발생할 가능성이 있습니다. 가장 흔한 합병증인 췌장염을 예방하기 위해 대개 췌관에 스텐트(stent)를 삽입합니다.

수술을 하였지만 암의 완전 절제가 어려운 경우나 국소적으로 많이 진행된 경우에 절제가 불가능하지만 전이가 없는 암에서는 국소 재발을 방지하기 위하여 방사선 치료가 시행될 수 있습니다. 그 외 진행된 종양으로 인해 출혈이나 골절 또는 통증이 나타날 때 이러한 증상완화를 위하여 방사선 치료가 시행되고 있습니다. 이외에 대체 치료법이나, 면역요법 등의 방법은 환자에게 사용하여 효과가 있다는 과학적 근거를 제시한 연구가 아직 없는 상태이므로 일반적으로 환자에게 권유되지 않습니다.

팽대부 주위암은 특별한 해부학적 위치로 인하여 발생 부위가 달라도 진행되면 담관폐쇄에 의한 황달이 발생하고 수술 방법이 유사하여 일괄적으로 취급하기도 합니다. 그러나 바터팽대부암은 췌장암이나 원위부 담관암에 비해서 예후가 비교적 좋다고 알려져 있습니다. 림프절 전이가 없고 종양의 침습범위가 국한된 조기 병기의 암을 완전 절제를 한 경우 예후는 매우 좋은 것으로 알려져 있습니다.

암의 치료에 있어 정상 세포를 손상시키지 않고 암세포만 선택적으로 제거, 파괴하기는 어려워 치료 과정에서 여러 가지 부작용이 야기될 수 있습니다. 암 치료의 부작용은 각 치료를 받는 사람들마다 차이가 있으며, 심지어 한 치료에서 그 다음 치료까지도 모두 다릅니다. 그러므로 치료는 부작용을 최소화할 수 있는 방법을 계획해야 합니다. 고령 환자가 많으므로 오심, 구토, 식욕 부진으로 인한 심한 탈수나 영양 결핍으로 수술 후 심한 합병증이 초래될 수 있으므로 수분 및 전해질 보충이나 영양 공급에 유의하여야 합니다.

항암화학요법의 부작용은 사용한 약물의 종류와 투여 방법에 따라 다양하게 나타납니다. 흔한 부작용으로는 구역질, 구토, 식욕 감소, 탈모, 설사, 구강 상처 등이 있습니다. 또한 항암화학요법은 백혈구, 적혈구, 혈소판을 생성하는 골수 세포를 억제합니다. 따라서 가벼운 출혈, 쉽게 멍드는 증상, 피로감, 쉽게 숨차는 증상이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균 감염에 의한 증상이 나타날 수 있습니다. 그러나 대부분 부작용은 치료를 멈추거나 일정 기간이 지나면 사라지게 됩니다.

췌십이지장 절제술은 어려운 수술이지만 최근 수술 기술과 마취 기술 및 중환자 치료의 발달로 인하여 수술 사망률이 2~3%로 감소하였고, 5년 생존율도 많이 증가하여, 국소적인 절제가 가능한 암에서 최선의 치료법으로 여겨지고 있습니다. 그러나 합병증은 여전히 높아 40% 전후의 합병증 발생율이 보고되고 있으며, 가장 흔한 합병증은 췌장문합부 누출, 위배출 지연 등입니다.

방사선 치료의 급성 부작용으로는 가벼운 피부변화 및 구역질, 구토, 설사, 피로 등이 나타날 수 있으나 대개 2~4주 정도 경과하면 자연적으로 사라집니다. 3개월 이후에 발생할 수 있는 만성 부작용으로는 궤양, 출혈, 장폐색, 천공 등이 있으나 매우 드물게 관찰되고 있습니다. 항암화학요법과 방사선 치료로 인한 부작용은 치료의 과정이 끝나면 대부분 사라지지만, 치료 도중에도 담당 주치의선생님과 상의하여 부작용으로 인한 불편감을 감소시키는 약물 복용을 고려해 볼 수도 있습니다.

수술 후 모든 환자가 재발 없이 완치되기를 바랍니다. 수술 이후에도 암의 재발이나 전이를 발견하기 위해 계속적으로 관찰을 해야 합니다. 수술 당시 암이 진행된 정도가 심할수록 재발의 위험도 높습니다. 치료 후 재발이 되는 경우 대개는 전신적인 전이 상태가 많기 때문에 치료가 쉽지 않습니다. 처음 치료시의 병의 진행 상태가 재발이나 전이 여부에 가장 중요한 요인이기는 하나, 암의 생물학적 특성이 매우 다양하므로, 모든 환자들은 정기적으로 주의 깊게 재발이나 전이 여부를 검사하는 것이 좋습니다. 1차 치료 후 재발하면, 재수술로 병을 치료할 수 있는 경우는 적습니다만, 주치의들은 가능한 재발 초기에 발견하여 병을 다시 치료하기 위해 계속 노력을 하고 있습니다. 재발을 최소한으로 막기 위해서는 물론 병의 초기 단계에서 발견하여 치료하는 것이 중요합니다. 그리고 의료진의 지시에 잘 따르는 것이 중요하고, 과로, 음주, 흡연을 피하는 것이 좋습니다. 일반적인 암 예방 지침에 따르고, 다음과 같은 정기 검진을 통해 재발 여부를 확인하여 치료하고, 수술 후 및 치료 후의 불편한 증상이나 합병증 등도 원인을 규명하여 치료하도록 합니다.

항암화학요법이나 방사선 치료 중 혹은 치료 이후, 그리고 수술 이후 주치의나 병원에 따라 다소의 차이는 있지만 일반적으로 수술 후 첫 3년은 3~6개월마다, 3~5년은 6개월마다 그리고 수술 후 5년이 지나면 매년 외래 방문을 통하여 불편한 증상이 없는지 보고 진찰, 검사 등을 하게 됩니다. 검사의 종류도 주치의나 병원에 따라 다소의 차이가 있는데, 대개 일반 혈액 검사, 간기능 검사, 종양표지자 검사 등의 혈액 검사와 단순 흉부 방사선 검사, 복부 전산화단층촬영(복부 CT) 등의 영상검사 등을 할 수 있습니다.

빈혈 유무와 정도를 볼 수 있으므로, 수술 후 영양 섭취를 잘하고 있는지의 지표가 될 수 있습니다. 또한 백혈구 개수, 혈소판 개수를 알 수 있어 항암제 치료 시 항암제의 부작용에 따른 백혈구 감소 정도를 판단할 수 있고, 열이 날 때 염증 여부와 그 정도를 아는 데 도움을 줍니다.

약물 치료에 따른 간 독성 여부 및 정도 판단할 수 있고, 수술 후 알부민 수치 등의 변화 등을 보아 간접적으로 영양 상태를 평가하는데 도움을 줍니다.

암이 재발하면 암태아항원(CEA), CA19-9 등의 종양표지자가 혈액검사에서 올라갈 수 있습니다. 다른 병에 의해서 올라가거나 흡연에 의해 영향 받는 경우도 있으므로 이상이 있는 경우 모두 재발을 의미하지는 않으며, 다른 검사 소견과 함께 해석을 해야 합니다.

폐 전이 여부를 알기 위해 시행하는 검사입니다. 이 검사에서 이상 소견이 보이면 폐 전산화단층촬영(CT)를 시행하고, 일반적으로 경피침생검 조직검사로 확진을 하게 됩니다.

수술한 부위의 국소 재발 여부, 간, 복막 재발 여부를 보기 위한 검사입니다. 따라서 재발 진단에 가장 큰 역할을 합니다.

2026년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2023년에 우리나라에서는 288,613건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 바터팽대부암(C24.1)은 남녀를 합쳐서 864건으로, 전체 암 발생의 0.3%를 차지했습니다. 남녀의 성비는 1.3 : 1로 남자에게 더 많이 발생하였습니다. 발생 건수는 남자가 483건, 여자는 381건이었습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 60대가 29.5%로 가장 많았고, 70대가 29.3%, 80대 이상이 22.6%의 순이었습니다.

영양은 암치료에 있어서 중요한 부분입니다. 치료 전, 치료기간 동안, 그리고 치료 후 올바른 음식섭취는 기분을 좋게 하고 강하게 만들어 줄 것입니다. 따라서 환자뿐만 아니라 가족들이 암 치료를 잘 받기 위한 준비를 하고 치료에 다른 부작용을 잘 극복할 수 있도록 어떻게 먹을 것인지 알아보겠습니다.

암의 치료를 앞둔 환자에게 필요한 사전 준비방법에서부터 신체와 마음을 다지고 관리하는 방법, 암질환 자체와 치료과정으로 빈번히 발생하는 여러 증상들에 대한 생활 속 대처방법, 보완대체요법에 대한 바른 접근방법까지 암환자로 살아가기 위한 방법들에 대해 알아보겠습니다.

바터팽대부에 발생하는 종양은 악성종양인 팽대부 선암인 경우가 대부분이나 양성 종양인 선종인 경우도 적지 않습니다. 이외 드물게 발생하는 양성종양으로 위장관기질종양(GIST), 지방종, 신경내분비종양이 있으며, 다른 암이 전이된 경우도 있습니다. 팽대부 주변에서 악성종양이 발생하면 증상이 비슷하고 수술 전에 암의 원발 부위를 정확히 알 수 없는 경우가 종종 있어 팽대부 주위암이라는 표현을 쓰기도 합니다. 즉 바터팽대부암, 췌장암, 원위부 담도암, 십이지장암 4가지가 모두 포함됩니다. 이들은 발생부위가 비슷하여 때로는 구별이 어렵지만 임상 증상과 치료 방법이 비슷합니다. 그러나 예후를 예측하기 위해서는 감별하는 것이 필요합니다.