외음부암

여성 생식기의 외음부에서 발생하는 암으로 비교적 드문 암입니다. 외음부암의 60%는 대음순과 소음순에서 발생하며, 15%는 음핵, 10%는 회음부에서 발생합니다. 또한 10%는 광범위한 병변을 보이며 5%는 연속성 없이 여기저기 흩어져 발생합니다.

외음부암은 조직학적으로 대부분이 편평세포암이며, 이외 흑색종, 기저세포암, 바르톨린선암 등이 있습니다.

편평세포암은 편평세포에서 기원하는 악성종양입니다. 피부의 표피를 닮은 조직소견을 보이며 육안적으로는 각질화가 나타납니다. 서혜부 림프절 전이가 빈번합니다. 폐경 후 여성에게 주로 발생하고 진단 시 평균연령은 약 65세입니다.

흑색종은 색소를 생산하는 멜라닌세포의 악성종양으로, 멜라닌세포가 존재하는 어느 곳에서나 발생할 수 있습니다. 주로 소음순이나 음핵에서 많이 발생합니다. 외음부의 흑색종은 외음부암 중 5~10 %를 차지하며 발생빈도가 두 번째로 높습니다. 대부분 착색되고 부위가 커지는 것외에는 증상이 없지만, 일부는 종양(덩이), 출혈, 가려움증이 나타나기도 합니다.

기저세포는 피부의 맨 아래층 세포로,오래된 세포가 떨어져 없어지면 새로 보충하는 세포입니다. 기저세포에서 기원하는 악성종양이 피부암의 한 종류인 기저세포암입니다. 다른 부위로의 전이는 거의 없으나, 국소적 침습과 파괴능력이 있습니다. 외음부의 기저세포암은 외음부암에서 매우 드물게 발생하며, 고령의 백인 여성에서 많이 발생합니다. 특징으로는 직경 2cm 이하의 중앙부위에 궤양을 동반하는 '잠식성 궤양'의 소견을 볼 수 있으며 대음순에 흔히 발생합니다.

바르톨린선암은 바르톨린선에서 발생하는 악성종양입니다. 원발 바르톨린선암은 외음부암에서 매우 드물게 발생하며, 전체 외음부암의 2~7.7%를 차지합니다.

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외음부암의 60 %는 대음순과 소음순에서 발생하며 15 %는 음핵, 10 %는 회음부에서 발생합니다. 또한 10 %는 광범위한 병변을 보이며 5 %는 연속성 없이 여기저기 흩어져 발생합니다.

의사의 진찰, 조직검사, 영상검사가 있습니다. 비종양성 상피병변인 이끼 모양 경화증, 편평세포 증식증, 상피내 종양인 외음부 상피내 종양, 파제트병, 흑색세포종양, 그리고 침습성의 종양 등과의 감별이 필요합니다.

수술요법, 방사선요법, 화학요법이 있으며 환자마다 개별화된 치료가 필요합니다.

수술 후 초기 합병증으로 상처감염, 괴사, 파열 등이 있으며 그 외 요로 감염, 심부정맥, 혈전증, 폐색전증, 심근 경색, 출혈 등이 있습니다. 방사선치료로 인한 초기의 부작용은 염증과 미란, 피부 박리현상이 흔하며 후기에는 림프부종, 섬유화, 궤양, 위축 등이 있습니다. 항암화학요법으로 인한 부작용은 사용하는 항암제의 종류와 양, 치료기간에 따라 백혈구 감소로 인한 감염, 열이 나타날 수 있습니다. 또한 혈소판 수가 감소하면서 쉽게 타박상과 상처 출혈에 노출되며 적혈구 감소로 쉽게 피곤해지며 오심, 구토, 입 안이 허는 증상이 생깁니다.

외음부암의 재발은 림프절 전이수와 관련이 있습니다. 3개 미만의 림프절 전이가 있는 환자는 재발율이 낮지만 3개 이상의 림프절 전이가 있는 환자는 재발율이 높습니다.

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여성 생식기의 외음부에 발생하는 암입니다. 조직학적으로 대부분이 편평세포암이며 이외 흑색종, 기저세포암, 바르톨린선암 등이 있습니다.

대부분 증상이 없지만 있다면 소양증(가려움증)과 만져지는 종괴가 가장 흔하며 이외에도 외음부 출혈, 궤양, 질 분비물, 통증, 배뇨곤란(배뇨 시 통증, 작열감 등) 등이 있습니다. 간혹 서혜부로 전이된 덩어리가 첫 증상으로 나타나기도 합니다.

외음부암의 원인은 아직 분명하게 밝혀지지 않았지만, 사람유두종바이러스(HPV) 감염과 외음부 상피내종양(VIN), 연령과 흡연은 잘 알려진 위험인자입니다.

외음부암은 발생이 드물어 임상적 연구가 충분히 이루어지지 않아 원인이 분명하게 밝혀지지 않았습니다. 많은 외음부암 환자가 사람유두종바이러스에 양성으로 나타나 이 바이러스가 중요인자로 생각됩니다. 사람유두종바이러스 감염 유병률은 성경험이 시작되는 젊은 연령층에서 높고, 나이가 들면서 점차 낮아집니다. 특히 흡연 여성에게 사람유두종바이러스 감염 유병률이 높습니다. 사람유두종바이러스 감염은 흔하며 거의 자연 치유되므로 대부분 사람유두종바이러스에 감염된 것을 모르고 지냅니다. 성관계를 갖는 남성과 여성은 언제든 이 바이러스에 감염될 수 있습니다. 현재 효과적 치료 방법이 없지만 면역체계 유지가 사람유두종바이러스 감염 치유에 도움이 됩니다.

전암 단계인 외음부 상피내종양(VIN)은 과거에 외음부 위축증으로 불렸습니다. 종양세포가 상피표면에 국한되었다면 대개 자연적으로 소실되나 일부분이 외음부암으로 진행합니다. 외음부 상피내종양(VIN)은 소음순과 질 입구에서 호발하나 회음부 주위에서도 40 %가 발생하는 등 여러 곳에서 다발적으로 발생합니다. 사람유두종바이러스 감염과 관련있으며 특히 젊은 여성에게 발병빈도가 증가하고 있습니다. 또한, 외음부 상피내종양은 과거에 자궁경부 상피내종양(자궁경부 상피이형성-CIN), 자궁경부상피내암(cervical CIS), 질 상피내종양(VAIN), 자궁 경부 침윤성 암을 치료를 받았던 여성에서 발병하거나 상기 병변과 함께 나타나기도 합니다.

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사람유두종바이러스는 일반적인 성생활을 통하여 감염되는 만큼, 첫 성경험 나이를 늦추고, 성상대자 수를 적게 유지하는 등 안전한 성생활을 통하여 감염 기회를 줄입니다. 최근 사람유두종바이러스 감염을 예방하는 백신이 개발되어 의료기관에서 접종 가능합니다. 그러나, 예방접종을 통해서 모든 외음부암을 예방할 수 있는 것은 아닙니다. 또한 금연도 외음부암의 위험을 낮추는 방법입니다. 외음부암은 병변 증상이 쉽게 드러나므로 초기 진단이 쉽습니다. 따라서 조금만 주의하면 암이 되기 전의 전암성 병변을 일찍 발견할 수 있어 치료하기 쉽습니다. 적어도 1년에 한번 부인과 의사의 진찰을 받는 것과, 외음부 자가 검진으로 발견된 변화를 의사에게 알리는 것이 필요합니다.

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추천하는 조기검진 방법은 없지만 정기적인 자가 검진이 도움이 됩니다.

자가 검진은 매월 일정한 날짜에 시행해야 합니다. 또한 어떤 종류이던 검은 반점, 혹 또는 종괴 여부와 피부 색깔의 변화가 있는지 특히 하얗거나 붉어졌거나 거무스름한 부분이 새롭게 생겼는지, 원인을 알고 있는 가벼운 상처 외에 궤양이나 상처가 있는지 주의 깊게 살펴보아야 합니다.

① 잘 보이도록 회전등과 손거울을 사용하며 침대나 바닥에 깨끗한 수건 등을 깔고, 앉기 좋게 안락하고 적당히 밝은 장소를 찾습니다. ② 치구를 검사합니다. (질의 위에 위치해 있으며 음모가 있는 치골부위) 융기 또는 혹, 궤양이나 피부 색깔의 변화가 있는지 주의 깊게 살핍니다. ③ 양쪽 음순이 비슷한지 살펴봅니다. ④ 두 손가락으로 외음의 안 쪽 음순을 벌려 음핵, 요구, 회음부, 회음부와 항문 사이의 피부를 살펴봅니다. ⑤ 외음의 모든 부위를 눌러 멍울이나 덩어리가 만져지나 봅니다. ⑥ 엄지와 집게손가락으로 질 개구부를 부드럽게 짜 봅니다. 이곳은 민감하거나 아프지 않고, 유연하고 습하게 만져져야 합니다. ⑦ 마지막으로, 항문 주위 부분을 보고 만져서 검사합니다. ⑧ 만약에 멍울, 덩어리, 종양, 피부색의 변화, 외음의 사마귀나 모반의 색이 변했거나 출혈 또는 비대하면 의사에게 문의합니다. 또한 배뇨 중 외음이 쓰리거나 계속적인 가려움, 없어지지 않는 아픔이나 민감성 등은 보통 암을 의미하는 것은 아니지만 정확히 알기 위해서 의사에게 문의합니다.

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대부분 증상이 없습니다. 1. 가려움: 외음부 부위의 지속적인 가려움 2. 통증 또는 압통: 외음부의 통증이나 압통 3. 덩어리나 성장물: 외음부에 덩어리, 혹 그리고 궤양이 나타남(간혹 서혜부로 전이된 덩어리가 첫 증상으로 나타나기도 함) 4. 피부 색깔이나 질감의 변화: 외음부 피부 색깔이 빨갛거나 하얗게 변하거나 질감이 두꺼워지거나 비늘처럼 변함 5. 비정상적인 출혈: 월경과 관계 없는 출혈, 특히 폐경 후 또는 성관계 후 출혈 6. 열린 상처: 치유되지 않는 지속적인 열린 상처 7. 비정상적인 분비물: 외음부에서 나오는 비정상적인 분비물

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외음부암은 비교적 조기 진단이 가능한 병변입니다.

외음부에 대한 세포 검사와 진찰을 합니다.

외음부암은 조직검사로 확진합니다. 조직검사는 외음부에서 작은 조직을 떼어내어 염색한 후 현미경으로 조직을 관찰하는 것입니다. 외음부를 국소마취하고 생검기구를 이용하여 시술하므로 부인과 외래에서 쉽게 할 수 있습니다. 외음부 생검은 거의 불쾌감을 유발하지 않지만, 생검 후 며칠 동안은 검사부위가 아플 수 있습니다. 이를 예방하기 위해 리도카인 젤리 2 % 등과 같은 국소마취제를 배뇨 전이나 주기적으로 바르기도 합니다.

조직검사로 확진되면 자기공명영상(MRI), 전산화단층촬영(CT), 양전자방출단층촬영(PET) 등을 시행하여 병기를 결정합니다. 방광, 직장 등으로 전이가 의심되는 환자는 방광내시경이나 직장내시경을 시행하기도 합니다.

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비종양성 상피병변인 이끼 모양 경화증, 편평세포 증식증, 상피내 종양인 외음부 상피내 종양, 파제트병, 흑색세포종양, 그리고 침습성의 종양등 모든 외음부 병변은 해당 의심부위의 생검이 반드시 필요합니다.

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암의 진행 정도를 병기(stage)라고 하며, 외음부암이 발견되면 다른 장기로의 전이 유무를 검사하고 그에 따라 병기가 결정됩니다.

처음에는 광범위 외음일괄절제술과 양측 서혜부 및 골반 림프절절제술이 시행되었습니다. 만약 병변(암)이 항문, 직장질 격막 또는 요도근위부를 침범했을 경우에는 골반내용물적출술을 함께 시행하였습니다. 이러한 적극적인 수술법을 통해 생존율은 크게 향상되었으나 수술 후 심리 성적 장애 (psychosexual mordidity)와 감염, 창상 파열이나 림프부종과 같은 급성, 만성 합병증의 빈도가 높아졌습니다. 이러한 광범위 절제술로 인한 합병증의 증가와 삶의 질 저하에 대한 끊임없는 관심은 최근 외음암의 수술적 치료에 대한 패러다임을 다음과 같이 바꾸었습니다.

수술로 비교적 생존율은 증가하였지만, 일괄적인 근치적 외음부절제술 후 장기 입원, 수술 후 정신적, 성적인 후유증 때문에 모든 외음부암 환자의 표준치료는 수술이 아닙니다. 즉, 환자의 질병 상태, 서혜부림프절의 전이 여부에 따라 적절한 수술방법을 결정합니다. 수술의 목표는 여성의 성기능이나 장의 기능 그리고 방광의 기능이 손상되지 않도록 가능한 많은 정상조직을 남기는 것입니다.

항암화학요법은 항암제를 투여하여 전신에 퍼져있는 암세포에 작용하는 전신치료방법입니다. 주로 국소 제거수술이나 방사선치료 전에 시행하고, 방사선치료와 동시에 시행하기도 합니다. 또한 원격전이가 있는 재발암은 항암화학요법으로 치료합니다. 주로 사용하는 항암제는 시스플라틴(cisplatin), 메소트렉세이트(methotrexate), 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 블레오마이신(bleomycin), 미토마이신 C(mitomycin C) 등입니다.

방사선치료는 고에너지 방사선을 이용하여 암세포를 죽이는 것으로, 외음부암 치료에서 중요한 역할을 합니다. 진행된 암은 수술 전 병변의 축소를 위해 시행되며, 수술 후에 서혜부림프절 전이가 별견된 경우에는 골반림프절 치료를 위해 시행합니다. 또한 수술 시 충분한 절제를 하지 못해 재발의 가능성이 있다면 국소적 재발 방지를 위해 방사선치료를 합니다. 병변이 작고 음핵 주위에 병변이 있는 젊은 여성은 방사선치료가 주된 치료입니다.

- 외음부암 치료는 환자 상태에 따라 개별화하여 시행한다. - 단일 종양이 있는 경우, 최대한 보존적 치료를 한다. - 종양 크기가 2cm 이하이고 간질 침윤이 1mm 이하인 미세침윤암의 경우 서혜 림프절절제술을 시행하지 않는다. - 림프절절제술을 할 때 병변부위와 함께 일괄 절제하는 피부절개술 대신 분리절개술을 사용한다. - 일괄적으로 모든 환자에게 골반 림프절절제술을 시행하지 않는다. - 외측 종양크기가 2cm 이하이고 동측 서혜림프절 전이가 없는 경우 반대측 서혜 림프절절제술은 시행하지 않는다. - 진행된 외음부암으로 광범위한 수술이 필요한 환자에게는 수술 전 방사선치료를 통해 병변을 줄인 후 보존적 수술을 고려한다. - 서혜부 재발을 줄이고 다발성 서혜림프절 전이가 있는 환자의 생존율을 향상시키기 위해서 수술 수 방사선치료를 시행한다. - 진행한 외음부암 환자에서 방사선치료 전에 림프부종의 빈도를 줄이기 위해 큰 서혜부과 골반 림프절 전이 부분만 제거한다. - 초기 외음부암 환자에서 서혜부 림프절절제술 대신 감시림프절생검을 시행한다.

병변의 크기가 2cm 이하이고 서혜부림프절의 전이가 없을 때 광범위 외음부절제술을 하거나 광범위 국소절제술을 시행합니다. 필요에 따라서는 병변을 제거한 후 피부조직판(skin flap)이나 이식(graft)을 하기도 합니다. 요도 주위의 병변이 크면 수술 시 봉합으로 요도 탈선이나 소변줄기의 일탈을 일으킬 수 있어 6~8주 정도 새살이 차오를 수 있도록 경과를 관찰합니다. 골반내장제거술을 실시한 경우에는 인공항문, 인공요로 등의 장루를 만들어야 합니다.

- 광범위 외음부절제술: 외음부 전체를 절제합니다. - 광범위 국소절제술: 병변을 중심으로 절제합니다. - 서혜부 림프절절제술: 림프절로의 전이 시 림프절을 제거합니다. - 골반내장제거술: 자궁, 질과 함께 직장, 방광까지 제거합니다.

외음부암의 생존율은 다른 암처럼 진단과 치료가 시작되는 때의 진행정도(병기)에 따라 달라집니다. 예후에 가장 중요한 요소는 림프절 전이 유무이며, 그 다음은 암의 크기입니다. 외음부암 환자의 5년 상대생존율은 병기별로 1기 90.4 %, 2기 77.1 %, 3기 51.3 %, 4기 18 % 정도입니다. 한편 외음부암은 주로 고령에 발병하므로 외음부암 이외의 다른 질환으로 사망하는 경우도 많습니다.

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외음부암의 재발은 림프절 전이의 개수와 관련이 있습니다. 림프절 전이가 3개 미만인 환자는 재발률이 낮지만, 림프절 전이가 3개 이상이면 재발률이 높습니다. 수술 시 충분한 절제를 할 수 없는 위치라서 병변부위와 절제부위가 가까운 경우 국소 재발률이 높으며, 원발암의 크기가 4cm 이상이면 재발률이 높습니다. 국소재발의 치료는 재수술, 방사선치료를 주로 합니다. 서혜부 림프절 재발은 수술과 방사선치료를 함께 고려하며, 원격 재발은 항암화학요법을 시행합니다.

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2026년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2023년에 우리나라에서는 288,613건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 외음부암(C51)은 230건으로 전체 여성암 발생의 0.17%를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 0.4건입니다. 연령대별로 보면 80대 이상이 28.7%로 가장 많았고, 70대가 24.8%, 60대가 23.9%의 순이었습니다.

영양은 암치료에 있어서 중요한 부분입니다. 치료 전, 치료기간 동안, 그리고 치료 후 올바른 음식섭취는 기분을 좋게 하고 강하게 만들어 줄 것입니다. 따라서 환자뿐만 아니라 가족들이 암 치료를 잘 받기 위한 준비를 하고 치료에 다른 부작용을 잘 극복할 수 있도록 어떻게 먹을 것인지 알아보겠습니다.

외음부의 해부학적 구조 및 위치는 다음과 같습니다.

음핵과 질 입구 사이에 있으며 요도측선의 관이 요도입구의 양 외측 바로 밑에 있습니다.

질 입구는 다양한 형태의 질막(처녀막)으로 부분 폐쇄되어 있습니다. 질막은 고리 모양 또는 초승달 모양이 흔하며 드물게 폐쇄된 경우도 있습니다. 파열된 뒤에는 여러 개의 동글동글한 소구로 남습니다.

질 바로 밑에 있는 2개의 분비기관으로, 성적 자극이 있으면 다량의 물질을 배출하여 질 주위를 축축하고 윤활하게 합니다.

외음부의 전위부에 위치하며 대부분 소음순에 덮여 있습니다. 2~3cm 정도의 원추형 발기조직으로서 하나의 음핵 귀두와 두 개의 음핵 체부, 두 개의 음핵 각으로 구성되었습니다.

대음순 안쪽에 있는 작은 피부 주름입니다. 바깥면은 대음순과 접하고 안쪽면은 양쪽이 서로 접하며, 회음부에 이르면 점차 없어져 대음순에 합쳐집니다. 소음순은 미약한 발기성 조직으로서 피부는 검게 착색되어 있고 털이 없으며, 양측 소음순 사이의 공간을 전정부라고 하고 질과 요도가 있습니다.

불두덩에서 아래 뒤쪽으로 달려 항문 앞까지의 한 쌍의 융기된 주름으로, 대음순의 바깥면에는 많은 기름샘과 털이 있으나 안쪽면에는 털이 없고 매끈합니다.

치골 결합부 전면의 삼각형 돌출부로서, 음모로 덮여있는 피부와 피하지방으로 이루어졌습니다.

수술 후 초기 합병증으로 상처감염, 괴사, 파열 등이 생길 수 있으며, 그외 요로감염, 심부정맥, 혈전증, 폐색전증, 심근경색, 출혈 등이 있습니다. 후기 합병증으로 만성 하지부종이 가장 부작용이며 그외 반복 림프관염, 요실금, 질입구 협착, 서혜부 탈장 및 우울증, 성기능 장애 등이 있습니다. 특히 젊은 여성일 경우 음핵이나 그 주위를 침범하는 병변에 어떤 외과적 절제술을 해도 수술 후 정신적, 성적 후유증이 있을 수 있으며, 외음부 뒤측에 심한 부종이 생길 수 있습니다. 또한 림프절절제술을 받은 환자는 상처감염, 상처부위 파열, 만성 하지부종 등의 합병증으로 고통 받을 수 있습니다. 절제하지 않은 림프절에서 암이 재발할 경우 사망률이 90 %이상이므로 림프절 절제 여부는 매우 중요합니다.

외음부는 얇은 점막인데다 습기가 많으며 걸을 때 계속 마찰이 생기는 부위이므로 방사선치료에 약합니다. 방사선치료 초기의 부작용은 방사선이 닿는 피부에 염증, 미란, 동통을 유발하는 피부 박리현상이 생깁니다. 후기에 나타나는 부작용에는 림프부종, 섬유화, 궤양, 위축, 혈관확장 및 괴사 등이 있으며, 고령의 여성인 경우 방사선치료로 대퇴골절의 빈도를 높일 수 있습니다.

일반적인 항암화학요법과 마찬가지로, 사용하는 항암제의 종류와 양, 치료기간에 따라 백혈구 감소로 인한 감염, 열이 나타날 수 있습니다. 또 혈소판 수가 감소하면서 쉽게 타박상과 상처 출혈에 노출되며 적혈구 감소로 쉽게 피곤해집니다. 또한 메스거움, 구토, 입 안이 헐 수 있으며, 머리카락이 빠지며, 성욕감소 등의 부작용이 있을 수 있습니다. 대부분의 부작용은 치료를 멈추면 사라집니다.

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암 환자는 자신은 물론이고 가족이나 주위 사람들까지 암 치료가 끝나고 몇 년이 지나도 암 환자라는 생각을 떨쳐버리지 못합니다. 자신이 이제 정상인이라고 생각하도록 노력하는 것도 중요하지만 주위의 도움이 필요합니다. 이 때 자연스러운 부부관계는 심리적으로 효과가 큽니다. 암 수술을 받은 환자라고 성충동을 느끼지 않을 리가 없습니다. 성욕은 정상적인 생리반응이라는 측면에서 회복의 조짐이라고도 볼 수 있습니다. 부부관계가 가능하다면 암 환자는 더욱더 삶에 대한 자신감을 가지고 회복이 빨라지며 사회로의 복귀도 한결 수월해질 것입니다. 수술을 받은 뒤에 다수의 여성이 처음 갖는 성관계에 대해 지식이 필요하다고 여깁니다. 통증에 대한 두려움, 손상에 대한 공포 등이 흔합니다. 배우자가 여성의 불안을 잘 이해하고 있는 것이 중요합니다. 그리고 적당한 윤활제, 충분한 전희, 부드러운 성관계로 공포는 줄어들고 자신감이 생길 수 있을 것입니다. 또한, 방사선치료를 마친 뒤 많은 여성이 치료 후, 성관계에 대해 불안을 느낄 것입니다. 통증에 대한 공포와 여성이 몸에 방사선이 축적되어 있어 상대방의 성기에 손상을 입힐지도 모른다는 걱정이 흔하지만 방사선치료가 끝난 뒤에는 여성이 배우자의 성기를 손상시키지는 않습니다. 암 치료를 받고 나서 몸의 변화가 일어나는 경우, 특히 인공항문, 인공요로 등이 있으면 자신감을 잃습니다. 또한 결장 장루술로 냄새나지 않을까, 새지 않을까 하는 두려움과 수치감이 있는데다가 배우자가 대변 처치를 하는 경우가 많아 부부 모두 성욕 감퇴가 올 뿐 아니라 자존심에 깊은 상처를 안은 환자는 심리적 갈등을 겪게 됩니다. 암의 치료를 앞둔 환자에게 필요한 사전 준비방법에서부터 신체와 마음을 다지고 관리하는 방법, 암질환 자체와 치료과정으로 빈번히 발생하는 여러 증상들에 대한 생활 속 대처방법, 보완대체요법에 대한 바른 접근방법까지 암환자로 살아가기 위한 방법들에 대해 알아보겠습니다.